Continuïteit van zorg door verloskundigen: voordelen bevestigd

Continuïteit van zorg door verloskundigen leidt tot meer spontane bevallingen, gunstige maternale ervaringen en heeft geen nadelige effecten. Dit blijkt uit een recente update van een eerdere systematische review.

Onlangs publiceerde de Cochrane Library een update van de systematische review uit 2016 over de effecten op gezondheidsuitkomsten van verloskundige zorgmodellen waarin relationele continuïteit van zorg het uitgangspunt is.

Belangrijke invloed op het beleid

In deze zorgmodellen levert één verloskundige of een klein team van verloskundigen continuïteit van zorg gedurende de zwangerschap, bevalling en (meestal) het kraambed. Deze zorg wordt steeds geleverd in een samenwerking met gynaecologen en andere zorgprofessionals, zodat iedere vrouw gespecialiseerde zorg kan krijgen waar nodig zonder dat de zorg van de verloskundige eindigt. Eerdere versies van deze review hebben in verschillende landen belangrijke invloed gehad op het beleid.

Tijd voor een update van de review uit 2016

Omdat er steeds nieuw onderzoek verschijnt en omdat sommige inzichten en vragen in de loop der jaren veranderen, was het tijd voor een update van de review uit 2016. In totaal zijn 17 afgeronde studies geïncludeerd met in totaal 18.533 vrouwen. Er zijn in deze update 3 studies¹ Eén nieuwe studie: Fernandez Turienzo 2020; https://doi.org/10.1371/journal.pone.0279695 Twee eerdere studies nu wel geïncludeerd: Marks 2003; https://doi-org.mu.idm.oclc.org/10.1080/jmf.13.2.119.127 Gu 2013; https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2013.05.001 toegevoegd. Er lopen ook nog andere studies, waarvan de resultaten nog niet meegenomen konden worden.

De primaire maternale uitkomstmaten² 1. Spontane vaginale geboorte 2. Keizersnede 3. Epidurale/spinale anaesthesie 4. Intact perineum 5. Foetale sterfte vanaf 24 weken 6. Preterme geboorte (< 37 weken) 7. Neonatale sterfte (binnen 28 dagen) zijn hetzelfde gebleven, maar voor het kind is de primaire uitkomst perinatale sterfte opgesplitst in ‘foetale sterfte vanaf 24 weken’ en ‘neonatale sterfte binnen 28 dagen’. Door extra subanalyses geven de onderzoekers aandacht aan:

• caseload versus team modellen
• laag risico versus mixed risico zwangeren
• al dan niet hebben van sociale risicofactoren
• het verschil tussen zeer ontwikkelde landen en andere landen.

Tot slot worden de resultaten niet alleen gepresenteerd met relatieve risico’s (RR), maar ook met prevalenties. Samen is dit informatiever dan alleen het presenteren van de RR uit de meta-analyses.

Meer spontane bevallingen

Kort samengevat zijn dit resultaten van continuïteit van zorg door verloskundigen versus modellen waarin de gynaecoloog de leiding heeft of het shared-care model voor de primaire uitkomsten:

• Vaker spontane vaginale bevalling: 70% versus 66%³ RR 1,05 (95% BI 1,03-1,07)
• Waarschijnlijk minder keizersnedes: 15% versus 16%⁴ RR 0,91 (95% BI 0,84-0,99)
• Weinig of geen verschil in intact perineum: 31% versus 29%⁵ RR 1,05 (95% BI 0,98 – 1,12)
• Weinig of geen verschil in vroeggeboorte (< 37 wk) 6% in beide groepen⁶ RR 0,95 (95% BI 0,78-1,16)
  Dit verschil ontstond door correcties in de data van een van de originele studies.

Over een aantal primaire uitkomsten zijn de onderzoekers erg onzeker, vanwege gebreken in de studies:

• Minder gebruik van epidurale pijnbehandeling⁷ (RR 0,85; 95% BI 0,79-0,92)
• Meer foetale sterfte vanaf 24 weken⁸ (RR 1,24; 95% BI 0,73-2,13)
• Minder neonatale sterfte⁹ (RR 0,85; BI 0,43-1,71)

De secundaire uitkomsten gaven als belangrijkste verschillen een lagere kans op een vaginale kunstverlossing¹⁰ (RR 0,89; 95% BI 0,83-0,96) en op een episiotomie¹¹ (RR 0,89; 95% BI 0,77-0,91) . Ook over de maternale ervaringen en kosten zijn gunstige resultaten beschreven, maar te verschillend om goed samen te kunnen vatten met een meta-analyse. Wie hierin geïnteresseerd is, kan het beste de review zelf lezen.

Meer onderzoek in sociale risicogroepen nodig

De subanalyses lieten geen andere resultaten zien: de effecten waren voor alle subgroepen vergelijkbaar. Er waren wel te weinig studies uit landen met een minder hoge ontwikkeling, of studies waarbij de sociale risicofactoren goed in kaart waren gebracht om daar een goede analyse van te doen. De drie nog lopende studies dragen daar in een volgende update mogelijk aan bij.