Een groot aantal vrouwen wil niet deelnemen aan gerandomiseerde onderzoeken naar wat beter is: inleiden bij 41 weken of afwachtend beleid tot 42 weken. In een Nederlandse cohortstudie zijn de perinatale uitkomsten van deze specifieke groep onderzocht.

Significant verschil in INDEX-studie

Er zijn verschillende richtlijnen en systematische reviews over de vraag wat beter is: inleiden bij 41 weken of afwachtend beleid tot 42 weken. Het risico op ongunstige perinatale uitkomsten neemt geleidelijk toe na 41 weken. De exacte omvang van de risicoreductie is onduidelijk en lijkt te verschillen voor nulliparae en multiparae. Een van de studies over inleiden versus afwachten na 41 weken was de INDEX-studie. Daarin werd een klein, maar significant verschil van 1,4% gevonden in de incidentie van samengestelde ongunstige perinatale uitkomsten ten gunste van inleiden – hoewel het absolute risico op ernstige ongunstige perinatale uitkomst laag was in beide groepen.

Veel vrouwen willen zelf de regie houden

Een groot deel (69%) van de vrouwen die waren uitgenodigd voor de INDEX-studie wilde niet gerandomiseerd worden, maar zelf de regie houden. Dit komt overeen met bevindingen in gelijkaardige studies (SWEPIS-studie 78%, ARRIVE-studie 71 %, 35/39- studie 86%). Dit was aanleiding voor dit onderzoek. Het onderzoek had als doel om de perinatale, maternale en geboorte-uitkomsten van inleiden of afwachten bij 41 weken in de huidige dagelijkse praktijk inzichtelijk te maken.

Meerderheid cohort wacht liever af

In deze prospectieve cohort studie beoordeelden de onderzoekers de totale groep van 3.642 vrouwen met fysiologische zwangerschappen, die in aanmerking kwamen voor zowel inleiden als afwachten, maar randomisatie weigerden voor de INDEX-studie. De feitelijke behandelstrategie was grotendeels afhankelijk van de voorkeur van de vrouw en het lokale protocol. Het merendeel van de vrouwen die late terme raken, 2.174 vrouwen, gaven de voorkeur aan afwachtend beleid. De uitkomsten in deze groep werden vergeleken met die van de 372 vrouwen met voorkeur voor inleiden. De 1.096 vrouwen met onbekende voorkeur zijn niet meegenomen in de analyse en zijn in het artikel apart beschreven.

Belangrijkste uitkomsten: perinatale uitkomsten en keizersnede

De drie belangrijkste uitkomstmaten die werden onderzocht waren:
1. Ongunstig perinatale uitkomst (sterfte, Apgarscore na vijf minuten < 7, NICU-opname, meconiumaspiratiesyndroom).
2. Ernstig ongunstig perinatale uitkomst (alle bovenstaande met Apgarscore na vijf minuten < 4).
3. Keizersnede.

Op hoofdlijnen geen verschil tussen inleiden en afwachten

Er werd geen significant verschil gevonden tussen inleiden na 41 weken en afwachtend beleid tot 42 weken in absolute risico’s van samengestelde bijwerkingen (1,1 % versus 1,9%) en ernstige nadelige perinatale uitkomst (0,3% versus 1,0 %). Mogelijk doordat de inleidgroep klein was in verhouding tot de afwachtgroep. Er waren geen doodgeboorten bij alle 3.642 vrouwen. Eén neonatale dood vond plaats in de groep met onbekende voorkeur. Het aantal keizersneden was vergelijkbaar, namelijk 10,5% na inleiden en 8,9% na afwachtend beleid.

Verschil tussen nulliparae en multiparae

Bij nulliparae kwamen in beide groepen ongunstige perinatale uitkomsten significant meer voor dan bij multiparae. De onderzoekers komen ook in deze subanalyse tot de conclusie dat er geen significant verschil in ongunstige perinatale uitkomsten is tussen inleiden of afwachten bij zowel de nulliparae als de multiparae. Bij nulliparae was het percentage keizersnedes hoger in de inleidgroep dan in de afwachtgroep, bij multiparae was er geen sigificant verschil in het aantal keizersnedes. Er vond één maternale sterfte plaats na inleiding na 41 weken + 6 dagen, als gevolg van vruchtwaterembolie.

Risico’s lager dan bij randomisatie-studie

De risico’s in deze cohortstudie waren lager dan bij de vrouwen die zich wel lieten randomiseren voor de INDEX-studie. Er waren minder ongunstige perinatale uitkomsten bij deze cohortstudie dan in de INDEX-studie met vergelijkbaar risicoverschil. Een mogelijke verklaring hiervoor is een verschil in ethniciteit, sociaaleconomische status en gezond maternaal gewicht tussen deelnemers van het cohort en het gerandomiseerde onderzoek. Een andere mogelijke verklaring is dat de vrouwen uit het cohort grotendeels wilden afwachten, waar in het gerandomiseerde onderzoek de meeste vrouwen ingeleid wilden worden. Dus de inleidgroepen zijn gelijk in de cohortstudie en de INDEX-studie, namelijk allebei vrouwen met de wens tot inleiden. Dit in tegenstelling tot de afwachtgroepen, waar het vrouwen met verschillende wensen zijn.