Obstetrische bloedingen komen vaker voor in Nederland. Heel soms leidt een ernstige obstetrische bloeding tot de dood van de moeder (maternale sterfte). In dit onderzoek worden lessen getrokken uit deze tragische gebeurtenissen.

Sterfgevallen geanalyseerd

De Auditcommissie Maternale Sterfte en Morbiditeit (AMSM)1 De AMSM verzamelt en analyseert alle gevallen van maternale sterfte die vrijwillig worden gemeld door gynaecologen, verloskundigen en huisartsen. Zie ook de kwaliteitsnorm Preventie-van-Maternale-Mortaliteit-en-Ernstige-Maternale-Morbiditeit-2.0-07-03-2012.pdf (nvog.nl) van de NVOG analyseerde alle sterfgevallen door obstetrisch bloedverlies in de jaren 2006 tot en met 2019 die bij hen gemeld waren. In deze studieperiode waren er 27 gevallen van maternale sterfte die gerelateerd waren aan obstetrisch bloedverlies. Drie van deze sterfgevallen waren niet rechtstreeks gemeld aan de AMSM, maar werden gevonden via een dubbelcheck met de TeMpOH-12 Transfusion strategies in women during Major Obstetric Hemorrhage studie, een landelijke retrospectieve cohortstudie naar ernstig obstetrisch bloedverlies.

Vastzittende placenta en vruchtwater embolie

Bij 17 van de overleden vrouwen was het bloedverlies de doodsoorzaak. De belangrijkste onderliggende oorzaak voor het fatale bloedverlies was een vastzittende placenta. Bij 10 vrouwen was er een andere doodsoorzaak, na complicaties die optraden na een ernstige bloeding, waarvan de belangrijkste een vruchtwater embolie was.

Geen hogere maternale mortaliteits ratio

De maternale mortaliteits ratio (MMR)3 Het aantal maternale sterftes per 100.000 levendgeboren kinderen. door obstetrisch bloedverlies werd berekend op 0,7. Als ook de andere doodsoorzaken na complicaties werden meegerekend, was de MMR 1,1. Ondanks de toename van het aantal obstetrische bloedingen was de MMR vergelijkbaar met de MMR door obstetrisch bloedverlies in de eerdere audit over 1993-2005.

Zorg die niet aan de standaard voldoet

De AMSM onderzocht alle 24 sterfgevallen die bij hen waren gemeld op zorg die niet aan de standaard voldoet (substandaard zorg). Substandaard zorg factoren kwamen voor bij de vrouw zelf (n=3), bij de eerstelijns verloskundige (n=4) en in het ziekenhuis (n=32).

Lessen te leren

De lessen die uit deze tragische gebeurtenissen te leren zijn, worden in het artikel besproken, steeds samen met een korte casus. Denk aan lessen als:

  • effectieve communicatie
  • simulatietraining
  • tijdige herkenning
  • adequaat handelen

Deze lessen zijn niet zozeer nieuw, maar lezen als een aansporing om als professional goed voorbereid te zijn (en te blijven) op het ondenkbare dat heel soms toch gebeurt.