In de Verenigde Staten is het aantal inleidingen tussen 1990 en 2013 met 200% toegenomen. De meerderheid van die inleidingen vindt plaats op electieve gronden, dus zonder harde medische indicatie. In dit onderzoek is gekeken naar het effect van de toename van het aantal inleidingen op de zwangerschapsduur en of deze toename het gevolg is van de toename van risicofactoren.

Nederlandse situatie

Ook in Nederland vindt een toename van het aantal inleidingen plaats (27,8% van de primiparae1 Bron: peristat.nl ), zonder dat er evidente gezondheidswinst is. De gemiddelde zwangerschapsduur in Nederland neemt af doordat het aantal inleidingen bij vroegere termijnen toeneemt; zonder aanwijzingen voor toename van risicofactoren voor slechte perinatale uitkomsten.

Invloed op zwangerschapsduur

De Amerikaanse onderzoekers verrichtten een nationale retrospectieve populatiestudie met data van primiparae, zwanger van eenlingen, uit de jaren 1990 tot 2017. Zij onderzochten of het aantal inleidingen en keizersneden invloed had op de primaire uitkomstmaat zwangerschapsduur. Daarbij werd gekeken naar risicofactoren zoals:

  • etnische achtergrond
  • comorbiditeit
  • middelengebruik
  • gewichtstoename

De onderzoekers  redeneren vanuit de gedachte dat wanneer interventies het gevolg zijn van een toename van risicofactoren, er verschillen zouden moeten zijn tussen subpopulaties. De aanwezigheid van risicofactoren verschilt namelijk sterk tussen subpopulaties binnen de VS. Er zou dan ook geen toename van interventies in een laag-risico-populatie zonder deze risicofactoren moeten zijn.

Steeds minder postterme zwangerschappen

De kans dat een Amerikaanse zwangere vrouw die van haar eerste kind gaat bevallen ingeleid wordt, is tussen 1990 en 2017 gestegen van 11,7% naar 31,3%. De kans dat een Amerikaanse vrouw langer dan 40 weken zwanger is, is tussen 1990 en 2017 significant afgenomen van 28,2% naar 17,2%. Het risico op inleiding vóór 40 weken is in die periode meer dan driemaal zo hoog geworden (van 4,6% in 1990 naar 16,5% in 2017). De modale zwangerschapsduur is afgenomen van 40 naar 39 weken, en vrouwen bevallen vaker tussen 37 en 39 weken zwangerschapsduur. Het aandeel laag-risicovrouwen dat na 40 weken bevielen, nam af van 29,1% in 1990 tot 18,9% in 2017. Met name het aandeel vrouwen dat tussen 37 en 38 weken beviel, nam toe.

Kortere zwangerschapsduur bij alle subgroepen

Opvallend is dat de verandering van de modale zwangerschapsduur over alle etnische groepen, alle staten en alle maternale leeftijdscategorieën plaatsvindt. Tussen 1990 en 2017 nam het risico op inleiding vóór 40 weken 3,5 maal toe voor witte vrouwen, 3,9 maal voor Aziatische vrouwen, 4,2 maal voor zwarte vrouwen en 4,7 maal voor Latijns-Amerikaanse vrouwen.  Over alle gemeten subgroepen hangt de kortere zwangerschapsduur samen met de toename van het aantal inleidingen bij vroegere zwangerschapsduren.

Toename interventies geen gevolg van toename aantal risicofactoren

De onderzoekers beschrijven dat de waargenomen kortere zwangerschapsduur een weergave is van (1) toename van het aantal interventies en (2) het toepassen van interventies bij een kortere zwangerschapsduur. De toename in interventies lijkt geen gevolg te zijn van toename van het aantal risicofactoren in de populatie, omdat de trend:

  1. over de gehele VS hetzelfde is;
  2. vergelijkbaar is voor etnische groepen met eigen risicoprofiel;
  3. vergelijkbaar is voor alle maternale leeftijdscategorieën;
  4. ook plaatsvond bij vrouwen met laag-risico zwangerschappen.

Toename van obstetrische interventies lijkt een landelijk fenomeen te zijn, en is waarschijnlijk een afspiegeling van een veranderende cultuur, beleidsvorming en obstetrische praktijk.

Impact op populatieniveau

Zowel onnodig intervenieren als afname van de gemiddelde  zwangerschapsduur zijn geassocieerd met minder optimale uitkomsten op populatieniveau. Overmatig intervenieren (overmedicalisering) kan leiden tot fysieke of mentale schade aan vrouwen en hun baby’s, leidt tot onnodig hoge zorgkosten en draagt  in de Nederlandse situatie mogelijk bij aan capaciteitsproblematiek.

Invloed ARRIVE-trial

De onderzoekers merken op dat, hoewel er mogelijk baat is bij het voorkómen van een zwangerschapsduur langer dan 41 weken, er bewijs is voor een negatieve impact van een zwangerschapsduur korter dan 39 weken op de gezondheid en ontwikkeling van neonaten. De onderzoekers hebben data verzameld in de periode voor de resultaten van de ARRIVE-trial uitkwamen (waar gevonden werd dat inleiden bij 39 weken niet leidt tot betere perinatale uitkomsten, maar wel tot minder keizersneden). Zij vermoeden dat die trial de trend van vaker inleiden nog verder versterkt.

Advies voor de huidige praktijk

De onderzoekers adviseren verder onderzoek naar de onderliggende oorzaken van de toename van het aantal inleidingen; waaronder de rol van zorgverleners, maar ook die van beleidsmakers en medico-legale context. Tot daar een duidelijker beeld van is adviseren de onderzoekers:

  • Zorgverleners te trainen in het ondersteunen van spontane fysiologische geboorte.
  • Aanbevelingen te doen tegen niet-medisch geïndiceerde obstetrische interventies.
  • Voorzichtig te zijn met het direct vertalen van de uitkomsten van de ARRIVE-trial naar de obstetrische praktijk.