Fluxus postpartum is een bekende complicatie bij de aanwezigheid van een placenta praevia met hoge maternale morbiditeit en zelfs mortaliteit. Het preventief plaatsen van ballonocclusiekatheters zou dit bloedverlies kunnen beperken. Na deze pilotstudie concluderen wij dat insufflatie van de ballonnen in een minderheid van de gevallen nodig is maar zeker toegevoegde waarde heeft. Daarbij verkiezen wij de preventieve plaatsing onder optimale omstandigheden boven een spoedplaatsing op het moment van excessief bloedverlies.

Fluxus postpartum (≥ 1000 ml bloedverlies binnen 24 uur) is een bekende obstetrische complicatie, die maternale morbiditeit en mortaliteit kan veroorzaken. De meest voorkomende oorzaken zijn uterusatonie, abnormale placentatie, vastzittende placenta of placentarest en letsel van het baringskanaal. Als het met conservatieve, medicamenteuze behandelingsmethoden niet lukt het bloedverlies onder controle te krijgen moeten chirurgische opties worden overwogen. In 1979 werd arteriële embolisatie voor het eerst geïntroduceerd als behandelingsoptie voor bloedverlies post partum.1 Sinds die tijd heeft het zijn effectiviteit duidelijk bewezen: het lijkt een veilige methode die maternale morbiditeit en mortaliteit en de noodzaak tot chirurgie vermindert bij een onverwachte FPP.

In deze prospectieve pilotstudie hebben wij alle patiënten die in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) te Nijmegen in de periode november 2003 t/m juni 2012 een SC ondergingen in verband met placenta praevia geïncludeerd. Patiënten werden voorgelicht over de procedure en gaven hun informed consent. In principe werd de SC rond een amenorrhoeduur van 37-39 weken ingepland. Voorafgaand aan de SC werden de ballonocclusiekatheters geplaatst door de interventieradioloog op de angiokamer van de afdeling Radiologie. Daar werd de arteria femoralis communis (AFC) beiderzijds aangeprikt waarna een sheath (7F) in beide liezen werd geplaatst. Aansluitend werd over een voerdraad de AII beiderzijds aangehaakt met een C1-katheter. Vervolgens werden de occlusieballonnen op tafel gecontroleerd op lekkage waarna ze niet-geïnsuffleerd werden geplaatst in de origo van de linker en rechter AII. De katheters werden vastgehecht aan de sheath, die op de huid werd vastgeplakt om de kans op dislocatie tot een minimum te beperken. (zie figuur 2 en 3) Na deze procedure werd de patiënte meteen naar de operatiekamer gebracht. Het bloedverlies tijdens de SC werd in twee tempi gemeten: tot aan de geboorte van de placenta en vanaf de geboorte van de placenta. Als vanaf de geboorte van de placenta het bloedverlies meer dan 500 ml bedroeg werden de ballonnen geïnsuffleerd. Op inschatting van de gynaecoloog werden eventueel aanvullende maatregelen ondernomen om het bloedverlies te beperken. Postoperatief gingen de patiënten naar de Medium Care (MC). De geïnsuffleerde ballonnen werden, bij normaal bloedverlies, drie uur postpartum gedesuffleerd. De ballonnen en sheaths werden de volgende dag verwijderd en de punctieplaatsen werden afgesloten met een closure device, waarna de patiënten terug gingen naar de afdeling verloskunde. De statische vergelijkingen vonden plaats met SPSS v.18, door middel van de Chi-kwadraat toets, de Fisher’s exacttoets, de students-t-toets en de Mann-Whitney-toets.

Er werden 40 patiënten gepland voor een SC met preventieve plaatsing van arteriële ballonocclusiekatheters. Hiervan werden 12 geëxcludeerd vanwege: ballonnen reeds opgeblazen voor geboorte placenta (5); een SC elders (2); geen tijd voor plaatsing vanwege spoed (2); peroperatief falen van de katheters (2); ontoereikende gegevens voor de studie (1). Bij 9 van de 28 patiënten (32,1%) werden de ballonen geïnsuffleerd. De demografische gegevens (zie tabel 1) waren in beide groepen vrijwel gelijk. Enkel placenta accreta/increta kwam significant vaker voor in de groep waar insufflatie nodig bleek (33,3% vs 0%, p=0,03). Bloedverlies tijdens de zwangerschap trad significant vaker op in de groep waar insufflatie niet nodig bleek (84,2% vs 22,2%, p<0,01).

Op basis van deze pilotstudie lijkt deze methode van preventieve plaatsing van ballonocclusiekatheters bij SC vanwege placenta praevia effectief. Wij hebben nooit een chirurgische interventie of embolisatie hoeven verrichten om het bloedverlies te stoppen. Het is een veilige methode met weinig complicaties, zowel in onze groep als beschreven in de literatuur. Het valt op dat het meeste bloedverlies bij de SC optreedt tijdens incisie van de uterus. Het reeds insuffleren van de ballonnen voor of tijdens incisie van de uterus, dus voor de geboorte van het kind, heeft risico’s voor het kind indien de tijd van de incisie tot de geboorte van het kind onverhoopt lang zou duren. Gezien het grote verschil in noodzaak in onze studie tussen wél of geen insufflatie, zou je kunnen stellen dat bij placenta praevia preventief plaatsen niet zinvol lijkt, althans bij het ontbreken van tevens een placenta accreta/increta. Echter de procedure van preoperatieve plaatsing van ballonocclusiekatheters, namelijk op de angiokamer in alle rust qua tijd en ruimte, is naar onze mening te verkiezen boven een spoedplaatsing tijdens de SC ten tijde van een optredende FPP. De noodzaak van het gebruik van de ballonocclusiekatheters bij een SC bij placenta praevia lijkt mee te vallen, maar in geval van een FPP blijkt de aanwezigheid een voordeel te zijn.