Tijdens de zwangerschap vinden grote veranderingen plaats in de bloedsomloop (het cardiovasculair systeem). Deze veranderingen zijn onder meer noodzakelijk voor een goede ontwikkeling van het kind. De veranderingen die optreden zijn een toename van de hoeveelheid bloed die het hart per hartslag uitpompt (het hartminuutvolume) en een verlaging van de weerstand in de bloedvaten. Door deze verlaging van de weerstand neemt de hoeveelheid bloed dat uitgepompt wordt met circa 40% toe. Als gevolg van de lagere weerstand daalt de bloeddruk in het begin van de zwangerschap om aan het einde weer te stijgen. Bloedvaten zijn elastisch en deze elasticiteit is onder andere belangrijk om de polsgolf die ontstaat als het hart het bloed rondpompt op te vangen. Bij de zwangerschapscontrole is het meten van de bloeddruk aan de arm belangrijk, omdat dit enig inzicht geeft in de aanpassing van het cardiovasculair systeem. Ook is bloeddruk meten essentieel om problemen zoals het ontwikkelen van zwangerschapsvergiftiging (preëclampsie) op het spoor te komen. Het meten van de bloeddruk is echter minder eenvoudig en gestandaardiseerd dan algemeen gedacht wordt. Vandaar dat automatische bloeddrukmeters zijn ontwikkeld om deze meting nauwkeuriger en reproduceerbaar te maken. Onderzoek heeft uitgewezen dat de bloeddruk een slechte maat is als voorspeller van negatieve zwangerschapsuitkomsten. Het meten van de kenmerken van de centrale bloedsomloop (de centrale arteriële functies) zou een goede diagnostische aanvulling en een betere maat kunnen zijn voor negatieve zwangerschapsuitkomsten. Sinds korte tijd is het mogelijk om deze kenmerken op een niet-invasieve wijze te meten door middel van applanatie tonometrie. Hierbij kan informatie worden verkregen over de stijfheid van de centrale slagaderen (arteriën), centrale drukken en de centrale drukgolf. Als de stijfheid van het vaatstelsel toeneemt, wordt de hoge druk, die wordt veroorzaakt door het hart, minder goed opgevangen door de grote vaten en verandert de centrale drukgolf van vorm.Enkele studies hebben aangetoond dat tijdens de normale zwangerschap de stijfheid van de grote vaten is afgenomen. Er is echter weinig bekend over de arteriële stijfheid tijdens de laatste weken van de zwangerschap en het kraambed. Ook is weinig bekend over centrale arteriële functies tijdens de zwangerschap die gecompliceerd is door hoge bloeddruk of preëclampsie. Bovendien kunnen studies naar centrale arteriële functies in de normale zwangerschap en zwangerschappen gecompliceerd met hoge bloeddruk bijdragen aan een beter begrip van het mechanisme dat deze ziekten veroorzaakt.Preëclampsie is een complicatie van de zwangerschap met een aanzienlijk verhoogde kans dat de moeder of het kind ernstig ziek worden of zelfs overlijden. De belangrijkste symptomen van dit ziektebeeld zijn een hoge bloeddruk en eiwitverlies met de urine in de tweede helft van de zwangerschap. Er is nog veel onduidelijk over de oorzaak van preëclampsie. Uit epidemiologische studies blijkt er mogelijk een erfelijke vatbaarheid kan bestaan voor dit ziektebeeld. Als de moeder of een zus van de zwangere vrouw preëclampsie heeft gehad is haar eigen kans op het krijgen van preëclampsie verhoogd. In families van vrouwen met preëclampsie komt vaker hoge bloeddruk voor. Daarnaast hebben vrouwen die ooit preëclampsie hebben gehad zelf ook een verhoogde kans op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten op latere leeftijd. In onderzoek bij patiënten met hoge bloeddruk en gezonde adolescenten is een relatie gevonden tussen bloeddruk en stijfheid van gewrichten. Er zou sprake kunnen zijn van een in aanleg (constitutioneel) bepaalde stijfheid van het lichamelijke gestel en dit zou een rol kunnen spelen bij het ontwikkelen van preëclampsie.Tot nu toe is de enige behandeling die preëclampsie kan genezen het beëindigen van de zwangerschap door middel van een ingeleide bevalling of een keizersnede. In tegenstelling tot de normale zwangerschap is er bij preëclampsie een toegenomen weerstand van de bloedvaten, vaatvernauwing en een verminderde hoeveelheid circulerend bloed. Er is sprake van een verhoogde activiteit van het sympathisch zenuwstelsel en een verhoogde gevoeligheid voor stoffen die een vaatvernauwend effect hebben. Waterimmersie (onderdompeling in warm water) veroorzaakt een toename van het centrale bloedvolume, een daling van de sympathicusactiviteit en het zogenaamde renine-angiotensine systeem. Dit laatste is een belangrijk hormonaal regelsysteem voor de zout- en waterhuishouding in het lichaam. Theoretisch zou waterimmersie daarom een gunstig effect kunnen hebben bij patiënten met preëclampsie en mogelijk van waarde zijn bij de behandeling. In hoofdstuk 2 worden de resultaten beschreven van een onderzoek waarin we bloeddrukmetingen met de Finometer, een nieuwe automatische bloeddrukmeter, hebben vergeleken met standaard bloeddrukmetingen met een kwikbloeddrukmeter en een stethoscoop. Het onderzoek werd uitgevoerd bij zwangeren met een normale bloeddruk (normotensieve zwangeren), zwangeren met een verhoogde bloeddruk (hypertensieve zwangeren) en preëclamptische zwangeren. De Finometer is een apparaat dat op niet-invasieve wijze de hemodynamiek kan meten. Naast de bloeddruk worden ook het slagvolume, hartminuutvolume en perifere weerstand bepaald door middel van vingerbloeddrukmeting. Deze mogelijkheden, en de mogelijkheid om continu te meten in plaats van af en toe zijn potentiële voordelen van de Finometer boven andere automatische bloeddrukmeters. Dit lijkt vooral een voordeel bij de zorg voor de zieke zwangere en bij wetenschappelijk onderzoek. De studie is uitgevoerd volgens de algemeen geaccepteerde richtlijnen van gezaghebbende internationale commissies. Onze resultaten laten zien dat er een grote spreiding is van het verschil tussen standaard bloeddrukmetingen en metingen met de Finometer, met name bij een verhoogde bloeddruk. De diastolische bloeddruk werd systematisch onderschat met gemiddeld 8 mmHg, met name bij zwangeren met hypertensie of preëclampsie. De vasoconstrictie en een mogelijke stijging van de polsgolfsnelheid kunnen de oorzaak zijn van een minder goede schatting van de polsdruk uit plethysmografische vingerbloeddrukmetingen. Tijdens de zwangerschap worden beslissingen en behandelingen gebaseerd op bloeddrukwaarden bepaald met de standaard methode. Aangezien de bloeddrukwaarden gemeten met de Finometer daar sterk van kunnen afwijken, vinden wij de Finometer geen geschikt instrument om in de verloskunde te gebruiken.In hoofdstuk 3 zijn een aantal functies van het hart en de grote vaten onderzocht bij zwangeren met een normale bloeddruk, een te hoge bloeddruk (hypertensie) en preëclampsie. Onderzoeken naar de centrale arteriële functies van met name deze laatste twee groepen zijn schaars. De stijfheid van vaten kan gemeten worden door middel van applanatie tonometrie, tevens kan hiermee de centrale drukgolf worden geanalyseerd. De arteriële stijfheid werd gemeten door het bepalen van de polsgolfsnelheid tussen de halsslagader en liesslagader. Een hogere polsgolfsnelheid resulteert in een snellere terugkaatsing van drukgolf in de grote lichaamsslagader (aorta). Als gevolg hiervan bereikt de teruggekaatste drukgolf het hart als dit nog samentrekt (de zogenaamde systolische fase) in plaats van tijdens de rustfase (de zogenaamde diastolische fase) en treedt er een versterking (augmentatie) van de drukgolf op. Dit laatste wordt uitgedrukt in de augmentatie index. Augmentatie van de centrale systolische bloeddruk veroorzaakt een hogere werklast voor het hart. Het hart wordt zelf in de diastolische fase van bloed voorzien door de teruggekaatste polsgolf. De verhouding tussen het bloed dat het hart zelf nodig heeft en dat het aangeboden krijgt, wordt uitgedrukt in de vraag en aanbod ratio (subendocardial viability ratio of SEVR), tevens maat voor de werklast van het hart. We vonden een toegenomen centrale arteriële stijfheid, een toegenomen augmentatie index en een hogere centrale bloeddruk in de hypertensieve zwangerschap, met name in de preëclamptische zwangerschap. Desondanks werd de vraag en aanbod ratio van het hart niet nadelig beïnvloed. De centrale arteriële stijfheid was groter bij een hogere bloeddruk. In de preëclampsie groep was dit verband het sterkst. Dit zou verklaard kunnen worden door een exponentiële relatie tussen bloeddruk en arteriële stijfheid. De invloed van andere factoren die de arteriële stijfheid beïnvloeden, zoals het renine-angiotensine systeem, zou ook een rol kunnen spelen.In hoofdstuk 4 is de centrale arteriële stijfheid, de elasticiteit van de huid en de beweeglijkheid van gewrichten vergeleken tussen vrouwen die preëclampsie hebben gehad en vrouwen die een normotensieve zwangerschap hebben gehad. Bij patiënten met hypertensie en gezonde adolescenten is een verband gevonden tussen bloeddruk en stijfheid van gewrichten. Dit suggereert dat er een aanleg zou kunnen bestaan voor stijfheid van het gehele lichamelijke gestel. Dit bracht ons op het idee om de stijfheid te meten bij vrouwen die preëclampsie hebben gehad. Deze gedachte werd mede ingegeven door epidemiologische studies. Een vrouw heeft een verhoogde kans om preëclampsie te krijgen als haar moeder of zus eerder preëclampsie doormaakten. Daarnaast komt in families van vrouwen met preëclampsie vaker hypertensie voor en hebben vrouwen met preëclampsie ook een verhoogde kans op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten op latere leeftijd. Een in aanleg bepaalde systemische stijfheid zou een rol kunnen spelen bij het ontstaan van preëclampsie.De arteriële stijfheid werd bepaald middels het bepalen van de polsgolfsnelheid. De stijfheid van de gewrichten werd gemeten aan de schouder, elleboog, pols, wijsvinger, heup, knie en voet. Tijdens actieve strek- en buigbewegingen van de genoemde gewrichten werd de maximale hoek gemeten met een soort gradenboog (goniometer). De stijfheid van de huid werd gemeten met een soort zuignapje (vacuüm compliantie meter) op de huid van de onderarmen, handen en ter hoogte van beide knieën. De centrale arteriële stijfheid, stijfheid van de gewrichten en huid was het grootst in de groep vrouwen die preëclampsie hadden gehad. De algemene stijfheid is misschien terug te voeren op de samenstelling van collageen in bindweefsel. Om dit op te helderen doen wij momenteel onderzoek naar verschillen in collageenverbindingen tussen vrouwen die preëclampsie hadden en vrouwen die een normale zwangerschap doormaakten.In hoofdstuk 5 beschrijven wij de relatie tussen arteriële stijfheid en het geboortegewicht na een normale zwangerschap. We hebben in hoofdstuk 2 laten zien dat er een grote spreiding is van de polsdruk in de normale zwangerschap. Dit suggereert dat er verschillen zijn in cardiovasculaire aanpassing aan de zwangerschap. De onderzoeksvraag in deze studie was of er een relatie is tussen de cardiovasculaire aanpassingen (bepaald door middel van metingen van de centrale polsgolfsnelheid en de perifere polsdruk) en de groei van het kind. Wij vonden een omgekeerde relatie tussen de polsgolfsnelheid bij de moeder en het geboortegewicht van het kind. Dit was onafhankelijk van de bloeddruk. Grotere arteriële stijfheid hing samen met een lager geboortegewicht en met een inhaalgroei van het kind in het eerste half jaar na de geboorte. De polsdruk aan de arm (het verschil tussen de systolische en de diastolische bloeddruk) wordt beschouwd als een minder goede maat voor de arteriële stijfheid. Echter, in onze studie was het verband tussen het geboortegewicht en de polsdruk sterker dan het verband tussen het geboortegewicht en de centrale polsgolfsnelheid. Hoewel we de zwangere deelneemsters in 45° zijligging hebben gemeten, kan de baarmoeder de grote vaten samendrukken en daardoor de druk door de vaatwand veranderen en de polsgolfsnelheid beïnvloeden. Om deze reden zou de polsdruk in de laatste twaalf weken van de zwangerschap een betere maat voor de arteriële stijfheid kunnen zijn. In onze studie was er geen relatie tussen de bloeddruk van de moeder en het geboortegewicht van het kindVoor een goede groei van het kind in de baarmoeder is het essentieel dat het bloedvolume aanzienlijk toeneemt in de eerste helft van de zwangerschap. De relatie tussen arteriële stijfheid en de groei van het kind suggereert dat arteriële stijfheid een indirecte maat is voor deze toename van het bloedvolume ofwel cardiovasculaire aanpassing aan de zwangerschap. Het bepalen van de arteriële stijfheid vroeg in de zwangerschap zou misschien groeivertraging van het kind in de baarmoeder kunnen voorspellen. Wij menen dat het de moeite waard is om hier onderzoek naar te doen.In hoofdstuk 6 beschrijven wij de verandering van de centrale polsgolfsnelheid en de centrale drukgolf tijdens de laatste twaalf weken van de normale zwangerschap en in het kraambed, tot een half jaar na de bevalling. We hebben de bloeddruk, de polsgolfsnelheid, de augmentatie index, de SEVR en de amplificatie ratio gemeten bij 12 zwangeren vanaf de 30e week van de zwangerschap tot 6 maanden na de bevalling. De bloeddruk steeg gedurende de laatste weken van de zwangerschap tot waarden die ook werden gemeten na de zwangerschap. De polsgolfsnelheid en augmentatie index daalden aanvankelijk met het vorderen van de zwangerschap, maar stegen weer tijdens de laatste weken voor de bevalling. Na de bevalling waren binnen 1 week alle kenmerken van de bloedsomloop weer normaal. De polsgolfsnelheid, augmentatie index en SEVR waren 2 dagen na de bevalling al gestegen tot waarden die hoger waren dan van niet-zwangeren. De amplificatie ratio was verhoogd gedurende de zwangerschap en daalde snel na de bevalling tot normale waarden Ondanks een stijging van de bloeddruk gedurende de laatste weken van de zwangerschap was er geen verandering in de centrale polsdruk. Er is een relatie tussen de bloeddruk en de arteriële stijfheid. Dit zien we aan de stijging van de polsgolfsnelheid, de augmentatie index en de bloeddruk in de laatste weken van de zwangerschap. De polsgolfsnelheid en de augmentatie index worden tijdens de zwangerschap niet zo hoog als bij vrouwen die niet zwanger zijn. Maar de bloeddruk wordt aan het einde van de zwangerschap net zo hoog als na de zwangerschap. De reden hiervoor kan zijn dat de baarmoeder de grote bloedvaten in de buik van de moeder samendrukt en zo de druk over de vaatwand verandert en daardoor de polsgolfsnelheid en de augmentatie index verlaagt. Dit laatste zou ook de snelle normalisatie na de bevalling kunnen verklaren.In hoofdstuk 7 beschrijven wij de effecten van waterimmersie op de bloedsomloop van vrouwen die niet zwanger zijn, vrouwen met een normale zwangerschap, en zwangeren met preëclampsie. Waterimmersie veroorzaakt een herverdeling van het bloedvolume, waarbij het centrale bloedvolume toeneemt. Als gevolg hiervan neemt het hartminuutvolume toe. Daarbij treedt er een daling op van de vaatweerstand. Ook worden door immersie het al eerder genoemde renine-angiotensine systeem en de activiteit van het sympatisch zenuwstelsel onderdrukt. Preëclampsie wordt gekenmerkt door hoge bloeddruk, een toegenomen vaatweerstand en een verhoogde sympthicusactiviteit. Deze veranderingen kunnen verklaard worden door een verstoring van de cellen die de binnenzijde van de bloedvaten bekleden, zogenaamde endotheelcellen. In deze studie hebben wij de effecten van waterimmersie op de centrale bloedsomloop, vaatweerstand en vaatverwijding onderzocht. Met name om te zien of bij preëclampsie de bloeddruk en de vaatweerstand teruggebracht kunnen worden tot het niveau van gezonde zwangeren door waterimmersie.Tijdens waterimmersie daalde de bloeddruk, de hartfrequentie en de vaatweerstand in alle groepen. Het hartminuutvolume en de doorstroming van de bloedvaten namen aanzienlijk toe. Bij de vrouwen met preëclampsie daalde de bloeddruk en de vaatweerstand echter niet tot de lage waarden van de vrouwen met een normale zwangerschap . Ook was er geen effect op de vaatverwijding bij preëclampsie. De effecten van immersie waren van korte duur; binnen enkele uren waren praktisch alle effecten op de bloedsomloop verdwenen. Waterimmersie is een interessant onderzoeksmodel om de effecten van acute toename van het centrale bloedvolume te bestuderen. Naar aanleiding van ons onderzoek moeten wij echter concluderen dat waterimmersie niet geschikt is om preëclampsie te behandelen.De Finometer is geen geschikt instrument voor het meten van de absolute hoogte van de bloeddruk bij de individuele zwangere vrouw. Deze automatische vingerbloeddrukmeter kan wel gebruikt worden voor het vaststellen van de gemiddelde bloeddruk in een groep zwangeren en voor onderzoeksdoeleinden.De centrale arteriële stijfheid en de centrale bloeddruk zijn verhoogd bij zwangeren met hoge bloeddruk, met name bij preëclamptische zwangeren. Amplificatie van de centrale polsdruk is lager bij zwangeren met hoge bloeddruk. Ondanks de veranderingen in de centrale vaten, is de werklast voor het hart niet verhoogd bij deze zwangerenVrouwen die een vroege preëclampsie hebben gehad, hebben een grotere stijfheid van de centrale vaten, huid en gewrichten. Daarom zou een door aanleg bepaalde stijfheid een rol kunnen spelen bij het ontstaan van preëclampsie.De kinderen van zwangeren met een hogere centrale arteriële stijfheid hebben een lager geboortegewicht en vertonen een inhaalgroei in de eerste 6 maanden na de geboorte, onafhankelijk van de hoogte van de bloeddruk van hun moeder. Een hogere arteriële stijfheid zou de toename van het bloedvolume kunnen verhinderen waardoor de groei van het kind in de baarmoeder niet optimaal verloopt.De polsgolfsnelheid en augmentatie index zijn verlaagd tijdens de normale zwangerschap. Tijdens de laatste weken stijgen de bloeddruk, de polsgolfsnelheid en de augmentatie index. De bloeddruk stijgt tot waarden die na de zwangerschap ook worden gemeten, maar de polsgolfsnelheid en augmentatie index stijgen minder sterk. Na de bevalling stijgen de polsgolfsnelheid en augmentatie index echter binnen enkele dagen verder. Ondanks de stijging van de bloeddruk tijdens de laatste weken van de zwangerschap stijgt de centrale polsdruk niet.Gedurende waterimmersie dalen de bloeddruk, hartfrequentie en vaatweerstand van zowel normotensieve als preëclamptische zwangeren. Het hartminuutvolume en de vaatdoorbloeding nemen aanzienlijk toe. Tijdens immersie worden bij vrouwen met preëclampsie de bloedvaten niet zodanig verwijd dat de kenmerken van het vaatstelsel van de normale zwangerschap worden hersteld. Waterimmersie verbetert de ook de functie van het endotheel niet bij preëclamptische zwangeren. De effecten van waterimmersie zijn zeer kort van duur. Waterimmersie is niet geschikt als behandeling van preëclampsie.Bepaling van de arteriële stijfheid vroeg in de zwangerschap heeft de potentie om een ongunstige zwangerschapsuitkomst te voorspellen. Wij nemen dat het de moeite waard is om hier grootschalig prospectief onderzoek naar te doen.