Hoofdstuk 1
Preventie van baarmoederhalskanker is mogelijk het opsporen en behandelen van (nog) niet kwaadaardige voorstadia van baarmoederhalskanker (i.e. cervicale intraepitheliale neoplasie (CIN)). Dit wordt wereldwijd toegepast via bevolkingsonderzoek (screening) programma’s. Hierbij wordt voornamelijk gebruik gemaakt uitstrijkjes en/of colposcopie.
Hoofdstuk 1 geeft een overzicht van de relatie tussen hoog-risico humaan papillomavirus (hr-HPV) infecties, CIN en baarmoederhalskanker. Epidemiologische en klinische studies hebben laten zien dat hr-HPV infecties een grote rol spelen in de ontwikkeling van CIN en baarmoederhalskanker. Infecties met hr-HPV kunnen leiden tot opeenvolgende verstoringen in de cell cyclus die uiteindelijk kunnen leiden tot het ontstaan van baarmoederhalskanker. Dit proefschrift richt zich voornamelijk op de klinische waarde van hr-HPV detectie in de behandeling van patiënten met CIN.

Hoofdstuk 2
Het maken van uitstrijkjes ter preventie van baarmoederhalskanker veroorzaakt angst in de onderzochte populatie. Patiënten die worden verwezen voor colposcopie hebben een hoge angst score op de Spielberger State en Trait Anxiety Inventory. Hoofdstuk 2 laat zien dat deze hoge angst scores worden veroorzaakt door angst voor kanker en voor de colposcopie. De ernst van het afwijkende uitstrijkje (dus het risico op kanker) heeft echter geen relatie met de angst. Patiënten met de hoogste angstscores bleken vaak: (1) de ondersteuning van een partner te missen, (2) de wachttijd als lang te ervaren, (3) onvoldoende geinformeerd te zijn, en (4) gevoelens van angst, woede en/of verdriet te ervaren. Colposcopie klinieken dienen, in samenwerking met de verwijzende primaire zorgcentra (huisartsen), het verwijzingsysteem te evalueren zodat: (1) adequate informatie reeds bij de huisarts wordt verstrekt, (2) de wachttijd voor colposcopie wordt beperkt, en (3) patiënten met hoge angst scores worden geïdentificeerd en ondersteund. Door het toepassen van merkstoffen op uitstrijkjes kan mogelijk een beter onderscheid gemaakt worden tussen patiënten met en zonder risico op baarmoederhalskanker. Hierdoor zou het aantal verwijzingen in deze laatste groep kunnen worden beperkt, waardoor de angst bij een deel van de patiënten kan worden voorkomen.

Hoofdstuk 3
De huidige Nederlandse richtlijn adviseert een colposcopie bij alle patiënten met twee opeenvolgende Pap 2, of een éénmalig pap 3A uitstrijkje. De ‘see and treat’ methode die in veel klinieken tijdens colposcopie wordt toegepast, leidt vaak tot onnodige lis excisies. Hoofdstuk 3 laat zien dat een aggressief beleid bij patiënten verwezen met Pap 2 uitstrijkjes, waarbij alle colposcopische afwijkingen worden behandeld, leidt tot een snellere normalisatie van vervolguitstrijkjes dan een expectatief beleid, waarbij alleen colposcopische afwijkingen verdacht voor CIN 3 worden behandeld. Er werd echter geen lange termijn voordeel van de aggressieve benadering gevonden. Dit terwijl het aantal lis excisies in deze groep bijna 5 keer zo hoog was.
Detectie van hr-HPV wordt aanbevolen als een triage instrument voor patiënten met twee opeenvolgende Pap 2 uitstrijkjes, waarbij alleen hr-HPV-positieve patiënten verwezen worden voor colposcopie. Dit hoofdstuk laat tevens zien dat triage met hr-HPV detectie resulteert in de verwijzing van alle patiënten met CIN 3, maar niet van alle patiënten met CIN 1 en CIN 2. Omdat er vooralsnog geen bewijs is dat hr-HPV-negatieve CIN 1 en 2 laesies altijd in regressie gaan, dienen ook alle hr-HPV-negatieve patiënten vervolgd te worden. Daarnaast worden door de lage positief voorspellende waarde (PVW) en lage specificiteit van hr-HPV detectie nog steeds veel patiënten onnodig verwezen voor colposcopie. Deze factoren maken dat invoering van hr-HPV detectie bij patienten met twee opeenvolgende Pap 2 uitstrijkjes in Nederland vooralsnog niet kan worden aanbevolen.

Hoofdstuk 4
Er is nog weinig bekend over de verdeling van HPV genotypen in de baarmoederhals, vooral indien meerdere hr-HPV genotypen gedetecteerd worden. Hoofdstuk 4 laat zien dat verschillende hr-HPV genotypen kunnen worden gedetecteerd, zowel in verschillende CIN laesies in één cervix, als ook binnen één CIN laesie. Vooral indien sprake is van ernstige dysplasie. In ernstigere afwijkingen werd slechts één hr-HPV genotype gedetecteerd, verspreid door de hele baarmoederhals en zelfs in normaal weefsel. Het lijkt alsof de ernst van de afwijking mogelijk een relatie heeft met de distributie van de HPV genotypen. Deze resultaten kunnen vérstrekkende gevolgen hebben voor toekomstige (op HPV-triage gebaseerde) screening en vaccinatie programma’s. Screening met hr-HPV detectie zal moeten plaatsvinden met een ultra-sensitieve test. Deze test moet ook multiple hr-HPV genotypen kunnen detecteren, zodat een persisterend hr-HPV genotype kan worden onderscheiden van de voorbijgaande genotypen. Vaccinatie programma’s die slechts tegen één of enkele hr-HPV genotypen beschermen zullen mogelijk de ontwikkeling van een CIN 3 laesie en/of baarmoederhalskanker door andere hr-HPV genotypen niet geheel kunnen voorkomen.

Hoofdstuk 5
Het adenocarcinoma in situ (ACIS) kan worden beschouwd als de glandulaire equivalent van de planocellulaire CIN 3 laesie. In hoofdstuk 5 wordt onderzocht welke hr-HPV genotypen in patiënten met ACIS gedetecteerd kunnen worden. De resultaten werden ook gerelateerd aan het al of niet aanwezig zijn van een co-existente CIN laesie. De bevindingen worden vergeleken met de frequentie van specifieke hr-HPV genotypen in patiënten met uitsluitend CIN 2/3 laesies. Het blijkt dat de frequentie van specifieke hr-HPV genotypen gelijk is tussen patiënten met ACIS met of zonder co-existente CIN. Echter, deze verschilt significant van patiënten met uitsluitend CIN 2/3. Deze resultaten impliceren dat slechts een beperkt aantal hr-HPV genotypen in de meerderheid van de glandulaire laesies gevonden worden. Daarnaast suggereren deze bevindingen dat een CIN laesie naast een glandulaire laesie mogelijk een andere etiologie heeft dan een solitaire CIN laesie, een feit dat verder onderzoek behoeft.

Hoofdstuk 6
Het langdurig gebruik van orale anticonceptiva of exogene oestrogenen is onlangs geïdentificeerd als een onafhankelijke risico factor voor het ontwikkelen van een HPV geïnduceerd baarmoederhalskanker. De relatie tussen de ernst van de CIN laesie en de expressie van de oestrogeen receptor (ER) en progesteron receptor (PR) werd eerder beschreven. De resultaten van die studies spreken elkaar echter tegen. Hoofdstuk 6 laat een progressieve afname zien van de ER expressie met toenemende ernst van de CIN laesie, terwijl de PR expressie onveranderd blijft. De ER expressie neemt niet af in normaal epitheel direct naast de CIN laesie. Dit betekent dat afname van de ER expressie plaatsvindt tijdens de ontwikkeling van CIN in vrouwen die geinfecteerd zijn met hr-HPV. De significante daling in de ER/MIB1 ratio met toename van de ernst van de CIN laesie impliceert dat de proliferatie zich onttrekt aan de normale controle door sex-steroid hormonen. Dit wordt niet waargenomen in normaal epitheel direct naast CIN laesies.

Hoofdstuk 7
CIN laesies die zich ontwikkelen onder invloed van hr-HPV infecties worden gekenmerkt door hyperproliferatie van het epitheel. De proliferatie marker MIB1 kan op weefsel (histologie) differentïeren tussen de verschillende graden van CIN. Hoofdstuk 7 laat zien dat in een subgroep van patiënten verwezen met een Pap 2 of 3A ,de MIB1 labelling index (LI) in AgarCyto cel blokjes van uitstrijkjes een hogere sensitiviteit (96%) heeft voor de identificatie van patiënten met CIN 3 dan hr-HPV detectie (83%). Echter, bij een groot aantal patiënten kon geen MIB1 LI worden bepaald (28%). Daarnaast hadden de MIB1 LI en hr-HPV detectie voor de identificatie van patiënten met CIN 3 in de totale groep patiënten verwezen met een Pap 2 of 3A uitstrijkje een relatief lage sensitiviteit (80-82%) en specificiteit (48-62%). Deze factoren maken dat deze techniek in de klinische praktijk niet bruikbaar is.

Hoofdstuk 8
Hr-HPV is vaak niet meer detecteerbaar na adequate behandeling van CIN laesies. Hr-HPV detectie kan dus mogelijk een rol spelen in de detectie van residu CIN. Hoofdstuk 8 laat zien dat hr-HPV detectie in het vervolg uitstrijkje 3 maanden na behandeling een lage positief voorspellende waarde (PVW) heeft voor de aanwezigheid van een residu CIN, en dat sommige patienten met residu CIN hr-HPV-negatief zijn (vals negatieve HPV test). Genotype specifiek persisterend hr-HPV na behandeling van CIN had een hogere PVW voor residu CIN. De sensitiviteit was echter lager dan van hr-HPV detectie in het algemeen. De detectie van hr-HPV in de cervix na behandeling voor CIN 2/3 is een risco factor voor het aanwezig zijn van residu CIN. Echter, hr-HPV detectie kan een residu CIN niet aantonen noch uitsluiten waardoor in zowel hr-HPV-negatieve als hr-HPV-positieve patiënten andere procedures noodzakelijk blijven.Ten tijde van het opzetten van de studies die in dit proefschrift beschreven zijn (eind 20e eeuw), bestonden er hoge verwachtingen van de klinische waarde van hr-HPV detectie in de screening voor baarmoederhalskanker, in de behandeling van patiënten met een afwijkend uitstrijkje, en in het vervolgen van patiënten na behandeling van CIN. Studies in dit proefschrift hebben laten zien dat éénmalige hr-HPV detectie slechts weinig toevoegde klinische waarde heeft in de behandeling van CIN.

Waarom zijn de hoge verwachtingen niet bevestigd in dit proefschrift. Vooral omdat er maar weinig twijfel bestaat over hr-HPV infecties als een noodzakelijke factor in de ontwikkeling van baarmoederhalskanker?
(1) Genitale hr-HPV infecties treden op bij tenminste 80% van de sexueel actieve vrouwen, terwijl minder dan 1% van hen baarmoederhalskanker ontwikkelt. Dit lage risico resulteert in een lage specificiteit van éénmalige hr-HPV detectie. (2) Recent zijn hoge cummulatieve prevalenties van hr-HPV gevonden bij vrouwen met een normaal uitstrijkje. De klinische consequentie van het gevonden hr-HPV bij deze vrouwen is onduidelijk. Verschillende HPV detectie methoden met ieder een verschillende sensitiviteit worden momenteel gebruikt. Het is nog onduidelijk welke detectie methode/sensitiviteit te prefereren is in de klinische praktijk. (3) De klinische consequenties van een negatieve hr-HPV test bij vrouwen met CIN laesies zijn nog niet opgehelderd. De meerderheid van de gynaecologen zal vrouwen met CIN laesies momenteel behandelen, danwel nauwgezet vervolgen, zelfs al zijn deze vrouwen hr-HPV-negatief. Of hr-HPV-negatieve CIN laesies altijd in regressie gaan moet nog worden bewezen, maar ethische overwegingen zouden een dergelijk onderzoek wel eens moeilijk uitvoerbaar kunnen maken. Al deze punten wijzen er op dat wij nog te weinig weten over HPV transmissie, infectie, persistentie, en klaring. Dit heeft tot gevolg dat éénmalige hr-HPV detectie slechts een beperkte toegevoegde waarde heeft in de klinische praktijk.

Zijn er andere opties voor hr-HPV detectie in de behandeling van CIN?
Seriële hr-HPV detectie (in tijd) en/of quantitatieve hr-HPV detectie (‘viral load’) worden momenteel onderzocht als alternatieven voor éénmalige hr-HPV detectie. Seriële detectie van een specifiek hr-HPV genotype impliceert de aanwezigheid van een persisterende hr-HPV infectie. Dit betekent dat hr-HPV niet is geklaard van de baarmoederhals, of niet latent is geworden in de baarmoederhals. Het is reeds aangetoond dat seriële detectie van een specifiek hr-HPV genotype geassocieerd is met een veel hoger relatief risico op hoog-gradige CIN laesies en/of baarmoederhalskanker dan éénmalige hr-HPV detectie. Echter, seriële hr-HPV detectie zal meerdere monsters vereisen (in tijd), zal (initieel) duurder zijn, en de klinische waarde daarvan moet nog vastgesteld worden. Viral load detectie schat het aantal virus deeltjes dat in de baarmoederhals aanwezig is. Een hoge viral load impliceert dat virus replicatie in de cervix plaatsvindt. Betrouwbare viral load detectie methoden die tegelijkertijd multiple hr-HPV genotypen kunnen meten zijn nog in ontwikkelling. De klinische waarde van viral load detectie dient nog te worden bepaald, vooral omdat monster afname kritisch is bij deze techniek.

Is hr-HPV detectie acceptabel voor vrouwen als alternatief en/of aanvulling op uitstrijkjes?
Het succes van een screenings programma hangt vooral af van de participatie graad van de te screenen populatie. De participatie graad is in Nederland momenteel ongeveer 60-65%. Screening op zichzelf veroorzaakt reeds gevoelens van angst, en vrouwen met een afwijkend uitstrijkje hebben zeer hoge angst scores. HPV infecties zijn sexueel overdraagbaar en potentieel oncogeen. Deze factoren zouden de angst door screening kunnen verhogen en schuld gevoelens kunnen uitlokken. Dit zou op die manier een negatief effect op de participatie graad kunnen hebben. Of de eventuele toegevoegde klinische waarde van hr-HPV detectie teniet wordt gedaan door een afname in de participatie graad aan screening voor baarmoederhalskanker dient nog onderzocht te worden. Pas daarna kan hr-HPV detectie ingevoerd worden in het screenings programma.

Zijn er ander merkstoffen die als alternatief voor hr-HPV detectie gebruikt kunnen worden?
Surrogaat merkstoffen waarvan de expressie wordt verhoogd of verlaagd tijdens HPV geïnduceerde ontwikkeling van baarmoederhalskanker vormen een indicatie van het carcinogene effect van HPV op het epitheel. MIB1 is bijvoorbeeld een zeer goede merkstof voor CIN op weefsel, maar wij konden niet een zelfde sensitiviteit in uitstrijkjes vast stellen. Andere merkstoffen, zoals p14ARF en p16INK4A worden momenteel onderzocht omdat deze tot verhoogde expressie komen in HPV geïnduceerde carcinogenese. Deze merkstoffen zijn mogelijk beter dan MIB1 op uitstrijkjes, omdat een verhoogde expressie van deze merkstoffen uitsluitend in dysplastische cellen wordt gevonden en niet in normale cellen.

Zal HPV vaccinatie alle bovengenoemde inspanningen overbodig maken?
HPV vaccins worden momenteel ontwikkeld en hebben reeds laten zien dat ze een genotype specifieke HPV infectie kunnen voorkomen. Het zal echter nog jaren duren voordat alle kwesties rondom HPV vaccinatie (duur van het beschermende effect, het aantal non-responders, polyvalent vaccin ontwikkeling) zijn opgelost. Pas daarna kan tot wereldwijde vaccinatie worden overgegaan. In de tussentijd zijn nieuwe inspanningen nodig om de huidige screening op, en behandeling van vrouwen met CIN laesies en/of baarmoederhalskanker te verbeteren.“