Dit proefschrift gaat over de cytologische diagnose van een verstoorde vaginale flora: dysbacteriose. De vaginale flora is een mix van microorganismen met Lactobacillen als de dominante groep bij gezonde vrouwen in de fertiele fase. Lactobacillen of de meer klassieke term Doderlein bacillen, zijn gram positieve staven, die morfologisch eenvoudig te onderscheiden zijn. Dysbacteriose is aanwezig in cervixuitstrijkjes als er bij microscopisch onderzoek een verandering in de vaginale flora wordt waargenomen. Kenmerkend hiervoor is een (bijna) volledige verdringing van de lactobacillen en een toename van cocco?de bacteriën en andere anaërobe bacteriën. Dysbacteriose is een microscopische diagnose en dus niet gebaseerd op symptomen. In tegenstelling tot Bacteriële Vaginose (BV), dit is een klinische diagnose. BV is een polymicrobisch syndroom waarbij ook een verandering waarneembaar is in de vaginale flora gekenmerkt door een vermindering van de lactobacillen en een toegenomen dominantie van anaërobe microorganismen. De klinische diagnose BV wordt (meestal) gesteld aan de hand van de Amsel criteria. Deze zijn een homogene witte of grijze fluor, amine (vis) geur na toediening van 10% KOH, aanwezigheid van clue cells in het microscopisch onderzoek van het fysiologisch-zoutpreparaat en een pH hoger dan 4.5. De grote verschillen in symptomen en het hoge aantal asymptomatische vrouwen maakt dat BV een moeilijk ‘syndroom’is om te diagnosticeren en waarvan de epidemiologie moeilijk te beschrijven is. Tevens is BV geassocieerd met een verscheidenheid aan complicaties bij fertiele vrouwen. Onder andere zijn relaties gevonden met ontstekingen in het kleine bekken (pelvic inflammatory diseases (PID)), vroeggeboorte, postoperatieve infecties, HIV, cervicale intraepitheliale neoplasie (CIN) en HPV.De meeste studies, beschreven in dit proefschrift, zijn gebaseerd op cytologisch onderzoek van cervixuitstrijkjes gemaakt in het kader van het bevolkingsonderzoek (BVO). De uitstrijkjes zijn systematisch beoordeeld aan de hand van het KOPAC classificatie systeem. De O, in KOPAC, staat voor ontstekingsverschijnselen en binnen deze categorie worden de volgende negen verschillende codes onderscheiden: koilocytosis (O1), trichomonas vaginalis (O2), dysbacteriosis (O3), candida albicans (O4), gardnerella vaginalis (O5), geen onstekings verschijnselen (O6), actinomyces (O7), chlamydia trachomatis (O8) en niet-specifieke veranderingen (O9). De P staat voor plaveiselepitheel. In deze categorie worden ook negen verschillende codes gebruikt.In hoofdstuk 1 wordt een introductie gegeven en wordt uiteengezet wat de motieven zijn om de onderzoeken te verrichten, die in dit proefschrift worden beschreven. In hoofdstuk 2 wordt een verslag gedaan van de analyse van een databestand van ongeveer 500.000 uitstrijkjes. Het doel van de analyse was na te gaan of er sprake is van een relatie tussen dysbacteriose en (pre) neoplasia gekoppeld aan leeftijd en etniciteit. Uit het onderzoek blijkt dat Surinaamse vrouwen het hoogste relatieve risico hebben op dysbacteriose in een uitstrijkje (RR 2.58; CI 2.43-2.74) en Marokkaanse vrouwen het laagste risico (RR 1.10; CI 0.93-1.30). Deze constatering lijkt ook op te gaan voor het relatieve risico voor het hebben van plaveiselcelafwijkingen in de verschillende bevolkingsgroepen. Tevens blijkt uit de analyse dat in uitstrijkjes met dysbacteriose vaker plaveiselcelafwijkingen voorkomen dan in de uitstrijkjes zonder dysbacteriose. De beschrijving van een analyse waarin de uitstrijkjes van een groep Marokkaanse immigranten (779) zijn vergeleken met een groep Nederlandse vrouwen van gelijke leeftijd (1060) wordt in hoofdstuk 3 gegeven. Onderzocht werd of er verschil is in het aantal diagnoses dysbacteriose, koilocytose scores en de frequentie van plaveiselcelafwijkingen. Uit het onderzoek blijkt dat de bacteriële flora van Marokkaanse immigranten verschilt van die van Nederlandse vrouwen. In uitstrijkjes van Marokkaanse vrouwen kwam minder vaak dysbacteriose voor dan in de uitstrijkjes van Nederlandse vrouwen (3% versus 24%). Koilocytose en CIN kwamen ook minder frequent voor bij de groep Marokkaanse vrouwen. Waarschijnlijk liggen verschillen in levensstijl hieraan ten grondslag.In hoofdstuk 4 wordt een beschrijving gegeven van een onderzoek naar de betrouwbaarheid van de diagnostiek van dysbacteriose. In gekleurde preparaten van vrouwen met dysbacteriose is de toename van cocco?de bacteriën en een bijna volledige verdringing van de lactobacillen goed zichtbaar. Dit in tegenstelling tot niet gekleurde preparaten. De analyse is gebaseerd op 342 consultcasussen waarbij de microscopie van de gekleurde uitstrijkjes was uitgevoerd door de huisartsen, die getraind waren in het diagnosticeren van dysbacteriose. Deze uitstrijkjes werden naar de patholoog gestuurd voor bevestiging van de microscopische waarnemingen/diagnoses van de huisartsen. Sensitiviteit en specificiteit van de microscopische diagnose van de huisartsen waren respectievelijk 41,3% and 85,2%. Deze studie laat zien dat het voor huisartsen zelfs in gekleurde uitstrijkjes moeilijk is de vaginale flora correct te beoordelen.In hoofdstuk 5 wordt verslag gedaan van een onderzoek gebaseerd op de gegevens van de uitstrijkjes van ongeveer 450.000 vrouwen. Bij deze vrouwen werden tussen 1991 en 2003 verschillende uitstrijkjes genomen. Uit deze groep vrouwen is een groep geselecteerd die dysbacteriose hadden in de eerste BVO uitstrijkjes. Van deze vrouwen hebben we het tweede uitstrijkje bekeken en vergeleken met de groep vrouwen die geen dysbacteriose hadden in het eerste uitstrijkje. De uitkomsten laten zien dat bij vrouwen met O3 in het eerste uitstrijkje vaker ontstekingsverschijnselen waarneembaar zijn in het tweede uitstrijkje. De enige uitzondering hierop was de candida score, welke niet verhoogd was in de O3 groep. Tevens werd geconstateerd dat bij de aanwezigheid van dysbacteriose vaker plaveiselcelafwijkingen voorkwamen. In hoofdstuk 6 staat de onderzoeksvraag centraal of het mogelijk is om het morphotype van de bacteriën die hechten aan de epitheelcellen, goed te beoordelen in dunne-laag cytologie. Ook is er onderzocht of het mogelijk is om een real time Polymerase Chain Reaction (PCR) te verrichten op dezelfde celsuspensie en om DNA-patronen van de bacteriën in de celsuspensie aan te tonen en te kwantificeren. Hiervoor zijn willekeurig dertig monsters geselecteerd en gesuspendeerd in Boonfix, een histologisch fixatief. Er zijn PCR-bepalingen verricht om DNA van vijf bacteriën te amplificeren: Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Lactobacillus crispatus, L. acidophilus, L. jensenii en de Lactobacillus species. Eerst werden de dunne-laag preparaten lichtmicroscopisch geanalyseerd. Daarbij werd de adhesie van bacteriën aan epitheelcellen beoordeeld. Hierbij werd er ook onderscheid gemaakt in de vormen van de ‘klevende’ bacteriën: coccen (bolvormig), kommavormig of (lange) staven. Uit de groep zijn drie dunne-laag preparaten microscopisch geïdentificeerd als dysbacteriose. De PCR-resultaten van deze dysbacteriotische preparaten hadden hoge DNA waarden voor Gardnerella vaginalis en lage waarden voor Lactobacillus crispatus. Hiermee bevestigen de PCR-resultaten de microscopische evaluatie van de drie dunne-laag preparaten. In drie andere preparaten werden voornamelijk staafvormige bacteriën (lactobacillen) gezien. De PCR resultaten van deze suspensies lieten lage waarden voor Gardnerella zien en juist hoge DNA waarden voor Lactobacillus crispatus. Uit dit onderzoek blijkt dat het adhesiepatroon van een dysbacteriotische flora in dunne-laag cytologie goed geïdentificeerd kan worden. En ook dat het mogelijk is om kwantitatieve PCR-bepalingen te doen op dezelfde celsuspensies.In hoofdstuk 7 wordt een overzicht gegeven van de onderzoeksresultaten en worden enkele suggesties gedaan voor vervolgonderzoek. De onderzoeksresultaten leiden niet tot één overall conclusie. Op basis van de uitgevoerde onderzoeken zijn gunstige resultaten te noemen die het belang van cytologische diagnose van een verstoorde vaginale flora ondersteunen. Het voordeel is dat het materiaal bewaard kan worden. Dit geeft tevens de mogelijkheid de resultaten van onderzoek van verschillende cytopathologen te vergelijken. Daardoor heeft het onderzoek een reproduceerbare waarde. Ook biedt het de mogelijkheid om risicoprofielen te maken met als doel vrouwen te identificeren, die positieve effecten kunnen verwachten van een normale of constante flora.Wij vermoeden dat enkele pathologische condities van dysbacteriose vooral veroorzaakt worden door het gebrek aan lactobacillen en minder mate door de overmatige groei van anaërobe microorganismen. Daarom is toekomstig onderzoek nodig om uit te zoeken wat de beschermende rol is van lactobacillen.Tenslotte laten onze resultaten zien dat dysbacteriose is geassocieerd met een hogere incidentie van plaveiselcelafwijkingen. Nader onderzoek is nodig om de rol van dysbacteriose in de cervicale carcinogenese vast te stellen.