Dit proefschrift belicht twee verschillende strategieën om vrouwen met een hoog risico op preeclampsie en IUGR zeer vroeg in de zwangerschap te identificeren: 1) met behulp van circulerende extravilleuze trofoblastcellen en 2) door concentraties van placenta- of trofoblast specifieke markers in maternaal plasma vroeg tijdens de zwangerschap te meten. Om dit te bewerkstelligen, is de Trofoblast Studie opgezet, waarbij zwangere vrouwen die de afdeling Verloskunde en Gynaecologie van het VU Medisch Centrum bezoeken, gevraagd worden om te participeren in het onderzoek.

Trofoblast Studie
De Trofoblast Studie is opgezet met als doel een nieuwe methode te ontwikkelen waarbij het mogelijk zou worden vrouwen met verhoogde kans op het verkrijgen van pre-eclampsie en/of IUGR al vroeg in de zwangerschap te identificeren. In totaal deden 797 zwangere vrouwen mee aan de studie. Het enige exclusie criterium was zwangerschapsduur: de vrouwen mochten niet meer dan 20 weken zwanger zijn om te participeren. De vrouwen werden allen behandeld binnen de afdeling Verloskunde en Gynaecologie van het VU Medisch Centrum. In hoofdstuk 3 worden de kenmerken van de studie-populatie beschreven, alsmede de experimentele protocollen. Van 663 vrouwen waren de gegevens over het verloop van de zwangerschap en de uiteindelijke bevalling bekend. In totaal kregen 45 vrouwen pre-eclampsie en 43 vrouwen zijn bevallen van een groei-vertraagde baby. Dit komt overeen met wat verwacht wordt in een normale doorsnede van een populatie zwangere vrouwen.
In hoofdstuk 3 wordt ook kort ingegaan op reeds eerder beschreven vroege predictors van zwangerschaps complicaties, namelijk fibronectine metingen vóór de 20e week van de zwangerschap en Doppler ultrasound onderzoek vóór de 23e week van de zwangerschap. Uit onze resultaten blijkt dat zowel fibronectine als Doppler ultrasound op deze tijdstippen van de zwangerschap geen voorspellende waarde hebben. Van alle vrouwen die aan de Trofoblast Studie meededen werd minimaal één keer bloed afgenomen voor experimenteel onderzoek. Dit bloed is gebruikt om extravilleuze trofoblast cellen te isoleren, zoals beschreven in hoofdstuk 4, en voor onderzoek naar in het plasma circulerende markers van trofoblast functie, zoals beschreven in hoofdstukken 5 t/ 9.

Circulerende Extravilleuze Trofoblast Cellen
Het is bekend dat foetale cellen, zoals foetale erythrocyten, foetale lymfocyten en ook extravilleuze trofoblastcellen, in het moederlijk bloed aanwezig zijn tijdens de vroege zwangerschap. Deze foetale cellen kunnen allemaal gebruikt worden om het foetale karyotype alsmede genetische afwijkingen te voorspellen. Extravilleuze trofoblast cellen hebben als voordeel boven andere foetale celtypes dat zij van placentaire oorsprong zijn, en dus ook waarschijnlijk indicatief zijn voor placentaire ontwikkeling en functie. Deze toepassingen worden belicht in hoofdstuk 1.
Het is noodzakelijk circulerende extravilleuze trofoblast cellen accuraat te identificeren, alvorens het karyotype te voorspellen. In hoofdstuk 4 wordt beschreven hoe extravilleuze trofoblast cellen geïdentificeerd worden met een antilichaam tegen het trofoblast-specifieke eiwit HLA-G. Om te controlleren dat de aangekleurde cellen inderdaad foetaal waren, is daarna een FISH uitgevoerd met X- en Y-chromosoom specifieke probes en werd het gevonden karyotype (XX of XY) vergeleken met de gouden standaard namelijk het foetale karyotype na een punctie. Uiteindelijk bleek dat wij in 81% van de gevallen, het juiste foetale geslacht hadden voorspeld. Dit onderzoek bevestigde de hypothese dat extravilleuze trofoblast cellen verkregen uit het bloed van de moeder bruikbaar zijn voor de prenatale diagnostiek.
Alhoewel de resultaten veelbelovend waren, bleek dat extravilleuze trofoblast cellen om verschillende redenen niet geschikt waren om pre-eclampsie of IUGR te voorspellen. Mede door het feit dat HLA-G verminderd tot expressie komt in extravilleuze trofoblast cellen in pre-eclamptische zwangerschappen en het gebrek aan een ander zeer specifiek antilichaam (hoofdstuk 10), werd besloten een andere strategie toe te passen om hoog-risico zwangerschappen te identificeren.

Circulerende Plasma Markers van Trofoblast Functie
Maternaal plasma werd gebruikt om te onderzoeken of het mogelijk was verschillende placenta- of trofoblast-eiwitten te meten en afwijkingen in het expressie niveau te correleren aan de zwangerschaps uitkomst. Hoofdstuk 5 beschrijft de resultaten van de placenta growth factor (PlGF)-metingen in plasma. PlGF is een trofoblast-specifiek eiwit dat verscheidene functie’s vervult, waaronder de bevordering van de angiogenese en bescherming van invasieve cellen tegen stress-geïnduceerde apoptose. Tussen de 17e en de 21e week van de zwangerschap, blijkt PlGF verlaagd tot expressie te komen in het plasma van vrouwen die later pre-eclampsie of IUGR kregen.
In hoofdstuk 6, worden de resultaten van de hepatocyte growth factor (HGF) metingen in maternaal plasma beschreven. HGF wordt zelf niet door trofoblast cellen tot expressie gebracht, maar de HGF receptor is wel aanwezig op trofoblast cellen en daardoor kan HGF op een autocriene manier de trofoblast invasie reguleren. Tussen de 14e en de 21e week van de zwangerschap is er geen verschil in expressie van HGF bij vrouwen die later pre-eclampsie kregen vergeleken met vrouwen die verder een gezonde zwangerschap hadden. Plasma HGF concentraties waren wel verhoogd bij vrouwen die een groei-vertraagde baby kregen.
CRP is een bekend acuut fase eiwit maar speelt ook een rol als scavenger van apoptotisch en necrotisch materiaal uit het bloed. Doordat er een verhoogd apoptotisch index is in placenta’s van pre-eclamptische en IUGR zwangerschappen, werd verondersteld dat CRP wellicht ook verhoogd is voordat de klinische symptomen van deze ziektes gemanifesteerd zijn. CRP concentraties zijn inderdaad hoger tussen de 11e en 14e week van de zwangerschap bij vrouwen die later pre-eclampsie of IUGR krijgen dan bij gezonde zwangerschappen. De resultaten van dit onderzoek worden in hoofdstuk 7 beschreven.
Neurokinine B (NKB) metingen in het plasma van vrouwen met pre-eclampsie lieten voorheen zien dat de concentraties hiervan ongeveer honderd maal hoger waren dan normaal. NKB wordt door de syncytiotrofoblast tot expressie gebracht en heeft hypertensieve effecten. In hoofdstuk 8, wordt gekeken naar de concentratie van NKB in plasma van zwangere vrouwen tussen de 10e en de 20e week van de zwangerschap. NKB concentraties waren niet verhoogd in vrouwen die later pre-eclampsie ontwikkelden, noch waren alle NKB concentraties bij de vrouwen met pre-eclampsie extreem hoog. Het is aannemelijk dat NKB geen rol speelt bij de pathogenese van pre-eclampsie en IUGR maar wel het ontstaan van de maternale symptomen later in de zwangerschap beïnvloedt.
Er zijn veel studies verricht naar de voorspelling van pre-eclampsie voordat de ziekte zich openbaart tijdens het derde trimester van de zwangerschap. Hoofdstuk 9 is een overzichts artikel waarbij een groot scala aan studies gepresenteerd worden. Het potentiële gebruik van o.a. cytokines, celadhesie moleculen, leptin, inhibines, neuropeptiden en groeifactoren als indicatoren van hoog-risico zwangerschappen worden in dit hoofdstuk behandeld.

Conclusies
Trofoblast cel dysfunctie speelt een cruciale rol bij de pathogenese van pre-eclampsie en IUGR. Ondanks het feit dat extravilleuze trofoblast cellen in de maternale circulatie aanwezig zijn en gebruikt kunnen worden om het karyotype van de foetus te voorspellen, zijn zij niet bruikbaar voor de vroege voorspelling van pre-eclampsie en IUGR. Circulerende plasma markers van trofoblast- of placentaire-functie zijn daartegen wel mogelijk in te zetten als indicators van hoog-risico zwangerschappen. Het is wenselijk dat een vroege voorspelling van hoog-risico zwangerschappen een zeer hoge sensitiviteit heeft, om zo min mogelijk vals-negatieve uitslagen te krijgen. Op basis van de studies die in dit proefschrift gepresenteerd worden, is het noodzakelijk om een aantal markers tegelijkertijd te meten, de zogenaamde pre-eclampsie of IUGR “triple test”. Implementatie van een vroege pre-eclampsie of IUGR test zou ertoe kunnen leiden dat met behulp van intensieve antenatale zorg de algemene conditie van de moeder verbetert en dat er een reductie is in het aantal premature geboortes. Dit proefschrift kan daartoe een bijdrage leveren.“