Geboortegewicht is één van de belangrijkste uitkomstmaten van een zwangerschap, en niet alleen omdat het iets zegt over de gezondheid van moeder en kind tijdens de zwangerschap. Geboortegewicht lijkt ook een belangrijke indicator voor de latere gezondheid van kinderen te zijn: hoe lager het geboortegewicht, hoe groter het risico op ziekten en aandoeningen op latere
leeft ijd (de zogeheten fetal origins of disease hypothese). Wereldwijd bestaan er grote verschillen in de geboortegewichtverdelingen tussen verschillende etnische groepen; binnen één land (bijv. Nederland) zien we vaak dat een laag geboortegewicht vooral voorkomt bij kinderen die behoren tot een zogenaamde etnische minderheid (bijv. Surinamers of Marokkanen). Vanuit het oogpunt van preventie is het belangrijk om meer inzicht te krijgen in de factoren die de foetale groei (de groei van het ongeboren kind) beïnvloeden, vooral als deze invloed negatief is, en verbonden is met slechtere uitkomsten. Op basis van dat inzicht kunnen dan maatregelen worden genomen om verschillen in geboortegewicht tussen etnische groepen te verkleinen. Opvallend genoeg gaan etnische verschillen in geboortegewicht vaak samen met etnische verschillen in maternale voeding (d.w.z. de voedingsinname of voedingsstatus van
de moeder), wat de vraag oproept in hoeverre de maternale voeding een verklarende factor is voor verschillen in geboortegewicht naar etniciteit.

Het doel van dit proefschrift , zoals beschreven in hoofdstuk 1, was om meer inzicht te krijgen in de rol van maternale voeding als verklaring voor etnische verschillen in foetale groei. Daarbij werden, als maat voor foetale groei, de volgende uitkomstmaten meegenomen: het geboortegewicht bij een à terme geboorte (d.w.z. vanaf 37 weken zwangerschap) en het vóórkomen van small-for-gestational-age (SGA) geboortes onder de à terme geboortes (d.w.z. geboortes waarbij het geboortegewicht valt binnen de laagste 10 procent van de geboortegewichtverdeling, rekening houdend met het geslacht van het kind, de zwangerschapsduur, en het aantal eerdere zwangerschappen van de moeder).

Onderzocht zijn:
(1) de samenhang tussen etniciteit en maternale voeding (en determinanten daarvan); (2) de samenhang tussen etniciteit en geboortegewicht (en verklarende factoren daarin, anders dan voeding); en (3) de rol van maternale voeding als determinant van geboortegewicht. Onze aandacht ging daarbij uit naar twee specifi eke voedingsfactoren: ten eerste foliumzuur en ten tweede de n-3 en n-6 essentiële vetzuren linolzuur en a-linoleenzuur en hun derivaten, de lange-keten meervoudig onverzadigde vetzuren (long-chain polyunsaturated fatty acids, LC-PUFAs).

De studies beschreven in dit proefschrift waren onderdeel van de Amsterdam Born Children and their Development (ABCD) studie, een grootschalig prospectief onderzoek dat wordt uitgevoerd in Amsterdam. Van januari 2003 tot maart 2004 werden 12.373 zwangere vrouwen in Amsterdam tijdens hun eerste bezoek aan de gynaecoloog, verloskundige, of huisarts benaderd om mee te doen aan de ABCD-studie. Van deze vrouwen besloot 67% deel te nemen (d.w.z. 8.266 vrouwen). Al deze vrouwen vulden een uitgebreide vragenlijst in over o.a. voeding (gebruik van foliumzuursupplementen en visconsumptie), sociaaldemografi sche factoren (zoals leeft ijd en opleidingsniveau), medische achtergrond, eerdere zwangerschappen, leefstijl en psychosociale factoren. In de studiepopulatie waren de belangrijkste etnische groepen in Amsterdam vertegenwoordigd, namelijk de Nederlandse, Surinaamse, Antilliaanse (inclusief Arubaanse), Turkse, Marokkaanse en Ghanese vrouwen (gedefi nieerd aan de hand van geboorteland). Van de deelneemsters deed 53% ook mee aan de zogeheten ABCD biomarker studie, waarbij de voedingsstatus van de moeder werd gemeten in het bloed. Daarvoor stonden vrouwen een extra bloedmonster af tijdens de bloedafname die routinematig plaatsvindt bij de eerste zwangerschapscontrole, waarna de bloedmonsters naar het Streeklaboratorium van Amsterdam werden gestuurd voor verwerking en verdere opslag tot analyse.

Omdat de validiteit van de bloedbepalingen afh angt van de methode van bloedafname en verwerking (wel/geen directe verwerking van het afgenomen bloed), onderzocht onze eerste studie de validiteit van onze pragmatische methode (hoofdstuk 2). Van 41 vrouwelijke
vrijwilligers werden bloedmonsters afgenomen (20 vrouwen voor serummonsters, 21 vrouwen voor plasmamonsters), die vervolgens, in het donker, werden opgeslagen bij kamertemperatuur. Eén monster werd binnen 2 uur na afname verwerkt (baseline), de overige
monsters werden 2, 4, 24, 26, 28 en 96 uur later verwerkt. Uit de studie bleek dat na 96 uur de concentraties van CRP, ferritine, retinol, alle n-3 vetzuren en de meeste n-6 vetzuren minder dan 10% waren veranderd. Na 96 uur waren de concentraties van foliumzuur en linolzuur significant afgenomen (respectievelijk met 16,5% en 14,0%), terwijl de concentratie van adrinezuur (22:4n-6) signifi cant was toegenomen (16,2%). De tijdgerelateerde veranderingen waren echter nooit relevant voor de 28-uurs betrouwbaarheid of validiteit (28 uur was de maximale toegestane tijd tussen afname en verwerking in de ABCD-studie): intraclass correlatiecoëffi ciënten waren allemaal 0,9 of hoger en Spearman rank correlatiecoëffi ciënten (berekend volgens de zogeheten bootstrap methode) 0,8 of hoger. Dat betekent dat, zolang de tijd tussen afname en verwerking 28 uur of minder is, dergelijke bloedbepalingen valide gebruikt kunnen worden in standaard epidemiologische analyses.

De hoofdstukken 3 en 4 waren vervolgens gericht op de etnische verschillen in voeding. In hoofdstuk 3 beschreven we de etnische verschillen in kennis over en gebruik van foliumzuursupplementen vóór en tijdens de zwangerschap. Daarbij onderzochten we vooral
in hoeverre de taalvaardigheid van invloed was op zowel kennis als gebruik. De statistische analyses waren gebaseerd op data van 8.050 vrouwen, voor wie we alle informatie hadden die nodig was voor het onderzoek (zoals het supplementgebruik en de taalvaardigheid). Uit het onderzoek bleek dat gebruik van foliumzuursupplementen rondom de conceptie vooral laag was onder vrouwen geboren in Turkije (25%), Marokko (24%), Ghana (21%), of een ander niet-Westers land (41%), vergeleken met vrouwen geboren in Nederland (86%), of een ander Westers land (78%). Van de Surinaamse en Antilliaanse vrouwen gebruikte respectievelijk 51% en 60% foliumzuur. In overeenkomst met het theoretische stages of change model, zagen we dat (een gebrek aan) kennis in grote mate het (lage) gebruik van foliumzuur bepaalde, zowel in de groep Westerse als in de groep niet-Westerse vrouwen. De kennis over foliumzuur werd bepaald door (1) de taalvaardigheid (voor vrouwen met een moedertaal anders dan Nederlands) en (2) het opleidingsniveau (voor alle vrouwen). Om het gebruik van foliumzuur onder niet-Nederlands sprekende vrouwen te bevorderen, zijn er daarom maatregelen nodig die niet alleen makkelijk toegankelijk zijn (een eenvoudige en duidelijke boodschap), maar ook rekening houden met de taalvaardigheid van deze vrouwen.

In hoofdstuk 4 rapporteerden we de verschillen in vetzuurstatus naar etniciteit. Van 4.336 deelneemsters van de ABCD-studie waren de n-3 en n-6 vetzuurconcentraties gemeten, maar uiteindelijk zijn de gegevens van 3.284 vrouwen meegenomen in het onderzoek (alleen
die deelneemsters die behoorden tot één van de zes grootste etnische groepen). Over het algemeen hadden vrouwen van Surinaamse, Antilliaanse, Turkse en Marokkaanse afkomst (1e en 2e generatie samen), in vergelijking met Nederlandse vrouwen, lagere concentraties van de n-3 vetzuren, en hogere concentraties van de n-6 vetzuren. Ghanese vrouwen hadden daarentegen hogere concentraties van de n-3 vetzuren eicosapentaeenzuur (EPA, 20:5n-3) en docosahexaeenzuur (DHA, 22:6n-3) in het bloed, maar lagere concentraties van de n-6 vetzuren. Omdat het metabolisme van de n-3 vetzuren sterk gerelateerd is aan dat van de n-6 vetzuren (en vice versa), hebben we ook onderzocht in hoeverre visconsumptie (een belangrijke bron van EPA en DHA) verschillen zou kunnen verklaren in zowel EPA en DHA, als in di-homo-?-linoleenzuur (DGLA, 20:3n-6) en arachidonzuur (AA, 20:4n-6).

Visconsumptie bleek op groepsniveau wel een deel te verklaren van de verschillen in EPA en DHA concentraties, maar bijna niets van de verschillen in DGLA en AA concentraties. De resultaten van post hoc analyses (analyses die achteraf, na het beantwoorden van de originele onderzoeksvraag worden uitgevoerd) gaven aan dat wellicht metabole verschillen tussen etnische groepen (verschillen in de omzetting van linolzuur en a-linoleenzuur naar hun derivaten) belangrijker zijn dan inname verschillen.

Hoofdstuk 5 betrof de etnische verschillen in geboortegewicht. In dit onderzoek werden de geboortegewichten van de kinderen levendgeboren, vanaf 37 weken zwangerschap) van 7.118 moeders van Nederlandse, Surinaamse, Antilliaanse, Turkse, Marokkaanse, Ghanese en overige niet-Nederlandse afk omst vergeleken. Vervolgens werd getracht de etnische verschillen te verklaren door te kijken naar de onderliggende determinanten (de zogenoemde constitutionele factoren en omgevingsfactoren). Voor zowel 1e als 2e generatie allochtone vrouwen gold dat het geboortegewicht van hun kinderen (gestandaardiseerd voor zwangerschapsduur) lager was dan dat van Nederlandse kinderen (gemiddeld 21 gram tot 255 gram). Na correctie voor constitutionele factoren (geslacht van het kind, en leeftijd, lengte en aantal eerdere zwangerschappen van de moeder) werden de verschillen substantieel kleiner. Correctie voor omgevingsfactoren [opleidingsniveau, huishoudsituatie (alleenwonend of samenwonend), BMI, rookgedrag, alcoholconsumptie, depressiviteit en werkgerelateerde stress] daarentegen verklaarde weinig van de etnische verschillen. Na volledige correctie (voor zowel de constitutionele als de omgevingsfactoren) waren kinderen van Surinaamse, Antilliaanse en Ghanese vrouwen signifi cant kleiner dan Nederlandse kinderen (geboortegewicht 98 gram tot 159 gram lager). Verder onderzoek is nodig, niet alleen om de relevantie van deze verschillen voor latere gezondheid te bepalen, maar ook om het onderliggende mechanisme van dit resterende verschil te ontrafelen. Voeding speelt mogelijk een rol, maar ook andere verklaringen moeten onderzocht worden.

Tot slot betroffen de hoofdstukken 6 en 7 de rol van maternale voeding in foetale groei. In hoofdstuk 6 evalueerden we de zogenoemde foliumzuurdepletie hypothese, die claimt dat een tekort aan foliumzuur in het lichaam van de moeder in belangrijke mate de oorzaak is van een hoger risico op intra-uteriene groeivertraging bij korte zwangerschapsintervallen (d.w.z. een korte tijdsduur tussen de geboorte van een kind en de conceptie van een volgend kind). Om dit te onderzoeken, hebben we gekeken naar het gebruik van foliumzuursupplementen en in hoeverre dat van invloed was op het verband tussen korte zwangerschapsintervallen en geboortegewicht en SGA. Daarbij werden vrouwen die zwanger waren van hun eerste kind geëxcludeerd; de analyses betroffen uiteindelijk 3.153 à terme levendgeboren kinderen en hun moeders. Uit de studie bleek dat onder vrouwen die geen foliumzuursupplementen gebruikten het zwangerschapsinterval sterk gerelateerd was aan het geboortegewicht en het risico op een SGA kind: als het zwangerschapinterval met 1 eenheid toenam (logaritmische schaal), nam het geboortegewicht met 165 gram toe, en het SGA risico met ongeveer 60% af (na correctie voor andere factoren). Dat betekent, omgerekend naar een tijdseenheid in maanden, dat onder de niet-supplementgebruiksters de pasgeborenen van vrouwen met een zwangerschapsinterval van 6 maanden of korter ten minste 230 gram lichter waren dan de pasgeborenen van vrouwen met een zwangerschapsinterval van 2 jaar, en dat hun risico om een SGA kind te zijn ten minste 3,9 keer zo groot was. Een dergelijke samenhang werd daarentegen niet gevonden onder vrouwen die wel foliumzuursupplementen slikten. Onze resultaten ondersteunen daarmee de depletie hypothese, al zijn voor een definitieve bevestiging idealiter experimentele suppletiestudies nodig.

In hoofdstuk 7 onderzochten we het verband tussen de maternale vetzuurstatus vroeg in de zwangerschap en de foetale groei. Dat deden we door de samenhang tussen de maternale n-3 en n-6 vetzuurconcentraties en het geboortegewicht dan wel risico op SGA te analyseren voor 3.704 à terme, levengeboren kinderen en hun moeders. Daarbij onderzochten we ook de rol van elaïdinezuur (ELA, 18:1n-9 trans), het belangrijkste trans vetzuur (en daarmee een van de ongezondste vetzuren) in onze voeding. Uit de univariate analyse (d.w.z. niet gecorrigeerd voor andere factoren die geboortegewicht beïnvloeden) bleek dat alle vetzuren samenhingen met geboortegewicht en SGA, maar dat die samenhang niet lineair was. Voor de n-3 vetzuren en het n-6 vetzuur DGLA gold, dat het geboortegewicht lager (en SGA risico hoger) was als concentraties laag waren, voor de overigen n-6 vetzuren en ELA gold
echter dat geboortegewicht lager (en SGA risico hoger) was als concentraties hoog waren. Na correctie voor fysiologische, leefstijlgerelateerde, en sociaaldemografi sche factoren, bleven lage concentraties van de meeste n-3 vetzuren en het n-6 vetzuur DGLA, alsmede hoge concentraties van het n-6 vetzuur AA geassocieerd met een laag geboortegewicht (-52 gram tot -57 gram) en/of SGA [odds ratio (een maat voor het risico): 1,38 tot 1,50]. De pasgeborenen van de 7% vrouwen die het meest ongunstige vetzuurprofi el hadden (gebaseerd op de combinatie van de n-3, n-6 en trans vetzuur concentraties), waren gemiddeld 125 gram lichter en twee keer vaker SGA dan pasgeborenen van vrouwen met het meest gunstige profi el. Deze resultaten geven aan dat het de moeite waard is om meer onderzoek te doen naar de preventie van een laag geboortegewicht door aanpassing van de maternale vetzuurstatus.

 

Hoofdstuk 8 presenteerde de reflectie op onze bevindingen. In deze algemene discussie exploreerden we de mogelijke relevantie van etnische verschillen in voeding voor etnische verschillen in geboortegewicht en bespraken we de leerpunten die uit ons onderzoek
naar voren kwamen. Daarnaast bespraken we de implicaties van onze resultaten voor het volksgezondheidsbeleid en de perinatale zorg, en tot slot bediscussieerden we de methodologische beperkingen.

Onze resultaten leidden tot de volgende drie conclusies:

(1) Hoewel voedingsfactoren van belang zijn voor foetale groei, lijkt hun rol in de verklaring van etnische verschillen beperkt te zijn. Op individueel niveau blijft preventie van een ongezonde voeding uiteraard van belang, maar van eff ecten van een dergelijke preventie op groepsniveau moeten we niet te veel verwachten. Wat betreft de n-3 en n-6 vetzuren is nog nader onderzoek nodig naar de geboortegewicht eff ecten van interventies die de maternale vetzuurstatus verbeteren. Daarbij moet vooral rekening worden gehouden met het vetzuurmetabolisme (immers het verbeteren van de concentratie van één vetzuur heeft invloed op de concentraties van de andere vetzuren). Het verbeteren van de maternale foliumzuurstatus, dat hoe dan ook van belang is voor de preventie van neuraalbuisdefecten (bijv. het zogeheten open ruggetje), lijkt in een multiculturele samenleving nog het best haalbaar via fortifi catie (het toevoegen van foliumzuur aan voedingsmiddelen). Fortificatie is echter nog steeds een discussiepunt in Nederland. Veelbelovende alternatieven zijn de inzet van voorlichters eigen taal en cultuur in consultatiebureaus of Ouder-en-Kindcentra, en het aanbieden van taalcursussen voor immigranten: via beide maatregelen kan een eenvoudige boodschap, desgewenst in de eigen
taal, worden uitgedragen naar de vrouwen toe, niet alleen met betrekking tot foliumzuur maar ook met betrekking tot gezinsplanning. Met name het laatste is een voorwaarde om, in een volgende zwangerschap, een tekort aan foliumzuur te kunnen voorkomen.

(2) In onderzoek naar etnische verschillen in gezondheid of ziekte, zijn drie concepten van etniciteit relevant: (a) ras/genetische constitutie; (b) sociaalculturele oriëntatie; en (c)migratiestatus. Met welke concepten rekening moet worden gehouden, hangt af van de
specifi eke onderzoeksvraag en de mate waarin ze bijdragen aan het gezondheidsprobleem. Onderzoek naar de rol van voeding in de verklaring van etnische verschillen in perinatale gezondheid, bijvoorbeeld, vraagt om inzicht in zowel de sociaalculturele aspecten (het
eetpatroon) als de genetische aspecten (het metabolisme). Hetzelfde geldt met betrekking tot het ontwikkelen van een interventie binnen het volksgezondheidsbeleid. Sommige problemen (bijvoorbeeld laag geboortegewicht) vragen om een aanpak gericht op een
specifiek doelgroep (vrouwen van Afrikaanse afk omst), terwijl andere problemen (het gebruik van foliumzuursupplementen) meer profi teren van een universele benadering (taalcursussen voor alle immigranten).

(3) Tot slot is het waarschijnlijk dat de geobserveerde etnische verschillen, zowel in geboortegewicht als in determinanten daarvan relevant zijn voor verschillen in latere gezondheid. In de nabije toekomst zal de ABCD-studie meer inzicht geven in de gevolgen van een ongunstige foetale ontwikkeling voor gezondheid en ziekte op latere (kinder-) leeft ijd, en in de mate waarin etnische verschillen in latere gezondheid verklaard kunnen worden door etnische verschillen tijdens de zwangerschap. Daarmee vormt de ABCD-studie een basis voor de ontwikkeling en implementatie van vroege interventies.