Tijdens de zwangerschap kan een vrouw IgG-antistoffen aanmaken tegen het polymorfe trombocyt-specifieke HPA-antigeen (humaan plaatjes antigeen). Er is dan sprake van een trombocyten allo-immunisatie. In de westerse wereld is het HPA-1-polymorfisme het meest voorkomend. Zwangere HPA-1a-negatieve vrouwen, die een HPA-1a-positief kind verwachten, kunnen HPA-1a-antistoffen produceren. De HPA-immunisatie treedt in ongeveer 50% van de gevallen al in de eerste zwangerschap van de vrouw op. Indien de IgG-antistoffen de placenta passeren ontstaat in 10% van de gevallen een trombocytopenie (<150 x 109/l) bij de foetus of de neonaat (foetale of neonatale allo-immuuntrombocytopenie (FNAIT)). In de volgende zwangerschap is de kans op herhaling 85%. Een ernstige trombocytopenie (< 50 x 109/l) komt voor in 1 op 1100 zwangerschappen en kan aanleiding geven tot het optreden van inwendige bloedingen bij de foetus, variërend van bloeduitstortingen en puntbloedinkjes (petechiën) op de huid tot een hersenbloeding (intracraniële bloeding (ICH)). Deze ernstige bloedingcomplicatie treedt op in ongeveer 1:12.500 tot 25.000 zwangerschappen in West-Europa. Het merendeel van de ICH’s wordt tijdens de zwangerschap ontdekt. Hoewel slechts een klein deel van de ernstig trombocytopene kinderen een ICH krijgt, kan het ernstige morbiditeit en zelfs mortaliteit tot gevolg hebben.

Het diagnostisch en therapeutisch beleid bij FNAIT is gericht op preventie van foetale bloedingen. Diverse behandelprotocollen vormen een spectrum van een invasieve aanpak met diagnostische navelstrengpuncties (NSP) bij 20-24 weken om het foetale trombocyten getal te meten, gevolgd door wekelijkse intra-uteriene trombocytentransfusies (IUTT) in het geval van een trombocytopenie, tot een minder invasieve behandeling met wekelijkse intraveneuze toediening van hoge doses immuunglobulinen (IVIG) aan de moeder, zonder interventies. Hoewel IVIG het foetale of neonatale trombocytengetal niet altijd verhoogt of normaliseert, lijkt IVIG een beschermend effect te hebben tegen het optreden van een ICH. Om tot een optimaal behandelprotocol te komen dienen de voordelen en nadelen van de behandelopties tegen elkaar en tegen het risico op het ontstaan van een ICH te worden afgewogen.
Het doel van de studies in dit proefschrift was er op gericht om meer inzicht te krijgen in het werkelijke risico op ICH bij FNAIT-zwangerschappen en om de effecten van behandeling met een minder invasieve methode te evalueren bij de pasgeborene en tijdens de verdere ontwikkeling van het kind.

In hoofdstuk 1 wordt een algemene inleiding over FNAIT gegeven, worden de diverse behandelopties uiteengezet en wordt een kort overzicht van de opzet van de studies gepresenteerd.

Hoofdstuk 2 geeft uit een overzicht van de literatuur die geraadpleegd is om de kans op ICH vast te stellen in opeenvolgende FNAIT-zwangerschappen. Hiertoe verzamelden we onbehandelde FNAIT-casus uit de literatuur en uit onze eigen patiëntenpopulatie, waarbij in opeenvolgende zwangerschappen van de moeder tenminste één kind een ICH had gehad. Na exclusie van een grote hoeveelheid data met onvolledige of onbetrouwbare en dus niet-bruikbare, gegevens konden we 33 opeenvolgende zwangerschappen includeren in onze studie. Zoals bekend was uit eerdere publicaties, vonden ook wij een hoog herhalingsrisico van ICH in die gevallen waarin bij het oudere kind ook een ICH was opgetreden, namelijk 79% (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 61-97%). Vanwege het veelvuldig voorkomen van een ICH en een intra-uteriene vruchtdood in dezelfde casus, hebben wij alle gevallen van intra-uteriene vruchtdood geïnterpreteerd als ‘potentiële’ ICH-gevallen en ook als zodanig geïncludeerd.
Er bleken relatief weinig publicaties te bestaan over de grootste groep van de FNAIT-gevallen met alleen een trombocytopenie zonder ICH. In deze opeenvolgende onbehandelde FNAIT-casus zonder ICH konden wij alleen tot een risicoschatting van ICH in de volgende zwangerschap komen door extrapolatie van de data uit drie grote observationele studies. Op basis van deze schatting bleek het risico op ICH in een volgende zwangerschap in gevallen van een ouder kind zonder ICH 7% (BI 0,5-13%) te zijn. Wanneer men een adequaat behandelplan voor FNAIT wil opstellen, dient het risico van het optreden van een ICH te worden afgewogen tegen het risico op complicaties bij de behandeling van FNAIT. Een bekend risico van het verrichten van een NSP bij een foetus met een trombocytopenie is een intra-uteriene verbloeding van het kind door lekkage van bloed uit de insteekopening in de navelstreng. Op grond van literatuuronderzoek werd geschat dat in 2,8% (BI 1,2-4,4%) van de behandelingen met een NSP met of zonder een IUTT complicaties optreden die gerelateerd zijn aan de procedure. Het risico op foetale of neonatale dood werd geschat op 1,6% (BI 0,3-2,9%) en het risico op een andere ernstige complicatie, zoals een spoedkeizersnede, het voortijdig breken van de vliezen of een intra-uteriene infectie, op 2,4% (BI 0,3-4,5%). Aangezien deze invasieve procedures, vanwege de korte halfwaarde tijd van getransfuseerde donor-trombocyten, wekelijks herhaald dienen te worden werd er eerder een cumulatief risico van 6% op foetale sterfte beschreven.
In de meeste behandelcentra vindt men dat de risico’s van de invasieve procedures aanvaardbaar zijn, wanneer deze worden afgezet tegen het hoge herhalingsrisico van ICH in die FNAIT-gevallen waarbij een eerder kind een ICH had. In het geval van een FNAIT-casus met een mildere voorgeschiedenis zonder ICH ligt de beslissing over de behandeling minder voor de hand, omdat daarbij de kans van ongeveer 7% op het optreden van een ICH bij de volgende zwangerschap tegen de kans van ongeveer 6% op het verlies van die zwangerschap ten gevolge van de behandeling moet worden afgewogen.
In het LUMC heeft in de afgelopen 10 jaar een geleidelijke verandering plaatsgevonden met betrekking tot het uitgangspunt van de behandeling van de mildere FNAIT-gevallen zonder een ICH in de voorgeschiedenis. In plaats van een NSP, om het trombocytengetal van de foetus te meten en de indicatie tot behandeling vast te stellen, werd de behandeling steeds vaker gestart met het ‘blind’ toedienen van IVIG zonder voorafgaande NSP.

In hoofdstuk 3 worden de resultaten van deze verandering geëvalueerd bij 32 zwangeren die met deze minder-invasieve methode (alleen IVIG) werden behandeld en vergeleken met 16 zwangeren die met de meer invasieve methode werden behandeld (ten minste twee NSP, gevolgd door behandeling met IUTT en IVIG). In de minder-invasieve groep werd niet alleen een hoger mediaan trombocytengetal bij de geboorte waargenomen maar werden er ook minder kinderen geboren met een ernstige trombocytopenie. Evenmin waren er gevallen van ICH in de ‘blind’ met IVIG-behandelde groep. Deze resultaten zijn zeer positief en lijken zelfs in de hoogrisico FNAIT-zwangerschappen een vermindering van invasieve methoden te rechtvaardigen. We dienen we ons echter te realiseren dat in geval van het ‘blind’ behandelen met IVIG mogelijk ook niet-trombocytopene kinderen een behandeling ondergaan met een middel dat niet alleen zeer kostbaar is, maar waarvan bovendien de gevolgen voor de ontwikkeling van het kind niet bekend zijn.
Bij het opstellen van het beste behandelprotocol voor FNAIT is behalve de juiste balans tussen het risico op een ICH en de risico’s van de behandeling ook een beter begrip van de ontstaanswijze van ICH onontbeerlijk. Aangezien IVIG een relatieve ‘bescherming’ lijkt te bieden tegen ICH en niet alle ernstig trombocytopene kinderen een ICH ontwikkelen, hebben wij verondersteld dat het wel of niet optreden van een ICH wellicht verklaard zou kunnen worden door een variabele expressie van het HPA-1a-antigeen of door een verschil in bindingscapaciteit van de maternale anti-HPA-1a-antistoffen aan het antigeen. Wij hebben deze hypothese onderzocht met behulp van een in vitro-model van gekweekte humane endotheelcellen, die geïsoleerd werden uit de navelstrengvaten van willekeurig gekozen, gezonde à terme kinderen (HUVEC).

In hoofdstuk 4 tonen wij in het in vitro-model bij gezonde pasgeborenen aan dat er geen verschil is in de expressie van het HPA-1a-antigeen of het eiwit waarop het HPA-1a is gelokaliseerd op endotheelcellen. Tevens bleken maternale anti-HPA-1a-antistoffen, met of zonder HLA-antistoffen, niet van invloed te zijn op de expressie van de adhesiemoleculen ICAM-1 en VCAM-1, of de productie van ontstekings- en stollingsmediatoren, zoals interleukine 8, von Willebrand factor of tissue factor. De interactie van maternale antistoffen met het antigeen leidde dus niet tot een activatie van het endotheel hetgeen uiteindelijk via een cascade van reacties had kunnen resulteren in het verlies van de integriteit van het endotheel. In een vervolgonderzoek met het HUVEC-model zouden diverse accessoire cellen en mediatoren, zoals aanwezig in de in vivo-situatie, kunnen worden aangewend.
Daarentegen bleken zowel een in vivo– als een in vitro-behandeling met IVIG te resulteren in een significante verlaging van de expressie van de adhesiemoleculen ICAM-1 en VCAM-1, die van nature in zekere mate tot expressie komen aan het oppervlak van de endotheelcellen. Ditzelfde ‘inhiberende’ effect van IVIG werd ook aangetoond op endotheel dat vooraf werd gestimuleerd met cytokinen, zoals tumor necrose . Hoewel we aan deze voorlopige resultaten nog geeng of interferon-afactor- conclusies kunnen verbinden, zouden ze richting kunnen geven aan toekomstig onderzoek om het in vivo gesuggereerde, ‘beschermende’ effect van IVIG op het ontstaan van ICH in vitro aan te tonen.
IVIG wordt op uitgebreide schaal toegepast bij de behandeling van FNAIT, terwijl er een wisselende respons (30-85%) van het foetale trombocytengetal wordt beschreven en het therapeutische werkingsmechanisme van IVIG nog niet opgehelderd is. Potentieel kan IVIG pathogene trombocyt-specifieke antistoffen op verschillende niveaus antagoneren. In de moederlijke circulatie zou IVIG de maternale HPA-antistof-spiegel kunnen verlagen door een anti-idiotypische neutralisatie van de antistoffen, of door een afname van de productie van IgG door B-cellen of juist door een toegenomen afbraak van IgG, onder andere door pathogene (HPA) antistoffen. Op placentair niveau zou IVIG de Fc-receptor op de placenta kunnen blokkeren, zodat er geen materno-foetaal IgG-transport meer plaatsvindt, of IVIG zou een competitie met de HPA-antistoffen kunnen aangaan om aan de placentaire Fc-receptor te binden, zodat er minder transmissie van pathogenen optreedt. En tenslotte zou IVIG op -receptor op de foetale monocyten kunnen beschermen tegengfoetaal niveau de FcR binding van met pathogene antistoffen beladen trombocyten, zodat er geen destructie van de trombocyten kan plaatsvinden. Er zijn diverse studies gedaan om een relatie aan te tonen tussen HPA-antistoftiters of de samenstelling van de IgG-subklassen van deze antistoffen en de klinische uiting van het ziektebeeld. De bevindingen zijn echter niet eensluidend.

In hoofdstuk 5 tonen we bij 18 zwangeren van onze patiëntenpopulatie, die wegens een ernstige HPA-1-allo-immunisatie met IVIG werden behandeld, aan dat er een significante associatie bestaat tussen de maternale HPA-antistoftiters en de ernst van de uiting van het ziektebeeld. Een hoge maternale HPA-antistoftiter (> 1:32) bleek significant gerelateerd aan een ernstige neonatale trombocytopenie (trombocyten getal = 50 x 109/l) bij de geboorte. Tevens bleek dat een toename van de maternale titer na behandeling met IVIG significant gerelateerd was aan de aanwezigheid van HPA-antistoffen in het navelstrengbloed van de pasgeborene.
Vervolgens observeerden we dat de maternale IgG-spiegels twee keer zo hoog waren na behandeling met IVIG, terwijl de IgG-spiegels in het navelstrengbloed van de pasgeborenen niet hoger waren dan de spiegels die normaal in navelstrengbloed worden gemeten. Deze bevinding suggereert dat ondanks bovenmatig hoge maternale IgG-concentraties, als gevolg van de wekelijkse toediening van hoge doses IVIG tijdens behandeling, de placentaire transmissie van IgG niet toeneemt. Dientengevolge zou het therapeutische effect van IVIG in FNAIT verklaard kunnen worden door een competitie tussen het toegediende IgG en de pathogene antistoffen om de placentaire transportreceptor te binden, waardoor er proportioneel minder pathogenen bij de foetus terecht kunnen komen.
Zoals al eerder genoemd worden er bij de behandeling van FNAIT op grote schaal hoge doseringen toegediend van een middel, waarvan bekend is dat het potentieel immuunstimulerende of juist immuunonderdrukkende eigenschappen bezit.

In hoofdstuk 6 wordt onderzocht in hoeverre de behandeling van IVIG van invloed kan zijn op de ontwikkeling van het foetale immuunsysteem en in hoeverre er een verandering optreedt in het immunologisch profiel van de 20 pasgeborenen, waarvan de moeders tijdens de zwangerschap met IVIG werden behandeld. Vijf van deze pasgeborenen werden tevens behandeld met IUTT. De resultaten van deze studie laten geen verschil zien in de expressie van kenmerkende oppervlaktemarkers voor monocyten, ‘natural killer’-cellen, T-cellen en de mate van activatie of rijping van deze cellen, in vergelijking met 10 gezonde niet-geïmmuniseerde pasgeborenen. Ook op functioneel niveau lijken de T-cellen van de FNAIT pasgeborenen niet van die van de gezonde controlegroep te verschillen, maar wij hebben ons beperkt tot het onderzoeken van enkele aspecten van de T-cel-functies. Daarentegen leek er mogelijk een geringe toename van het aantal B-cellen op te treden bij de vijf FNAIT-pasgeborenen, die zowel met IVIG als met IUTT werden behandeld. In de groep FNAIT-pasgeborenen die alleen met IVIG werden behandeld werd echter geen verandering in het aantal B-cellen waargenomen in vergelijking met de gezonde controlegroep.
Op basis van deze bevindingen hebben wij geconcludeerd dat de behandeling van FNAIT-zwangerschappen, zoals in ons centrum toegepast, geen nadelige invloed heeft op de neonatale immuunstatus.
Om echter een uitspraak te kunnen doen over de lange termijn effecten van de IVIG-behandeling werden follow-upstudies verricht bij 48 kinderen die wegens HPA-allo-immunisatie intra-uterien met IVIG, of IUTT, of met een combinatie van beiden werden behandeld en werden de immuunglobuline-spiegels (IgG, -A, -M en -E) van 17 kinderen van vijf jaar en ouder bepaald.

In hoofdstuk 7 wordt beschreven dat de algehele gezondheid, het functioneren en de psychomotore ontwikkeling van de kinderen in de leeftijd van 1,3 tot 11,6 jaar (gemiddeld 5,1 jaar) niet verschillen van hun gezonde Nederlandse leeftijdsgenoten. De resultaten van de immuunglobuline-spiegels lieten weliswaar een verhoogde waarde van IgE zien in de groep kinderen die alleen met IVIG waren behandeld, maar dit resulteerde niet in een toename van allergische of atopische klachten.
Concluderend lijkt intra-uteriene blootstelling aan IVIG dus geen nadelige effecten op het zich ontwikkelende kind te hebben, ook niet op de langere termijn. Opvallend was de bevinding dat kinderen die intra-uterien met NSP of IUTT waren behandeld zonder IVIG (n =13), meer klachten leken te hebben van keel-, neus- en oorinfecties en gehoorsstoornissen in vergelijking met onbehandelde leeftijdsgenoten en met de kinderen die intra-uterien wel met IVIG (n=26) waren behandeld. Een verklaring voor dit verschijnsel ligt niet direct voor de hand. Bij de interpretatie van de gegevens werd voor diverse variabelen gecorrigeerd, maar de relatief geringe omvang van de patiëntengroepen kan een rol hebben gespeeld. Een uitbreiding van de groep intra-uterien invasief-behandelde kinderen is echter niet waarschijnlijk, aangezien steeds minder FNAIT-zwangerschappen invasief behandeld zullen worden in het LUMC.

In hoofdstuk 8 worden vervolgens naar aanleiding van de conclusies van dit proefschrift enkele suggesties voor toekomstige studies gedaan.
Ten eerste wordt nogmaals gepleit voor een minder invasieve behandeling van FNAIT-zwangerschappen, ook in het geval van hoogrisico zwangerschappen, en voor het opzetten van een gerandomiseerde onderzoek om deze minder-invasieve behandelmethode te valideren.
Ten tweede wordt geconcludeerd dat er, vanwege het ontbreken van een eenvoudig toe te passen, niet-invasieve methode om de ernst van het ziektebeeld in te schatten en het gebrek aan consensus over de behandeling, dringend behoefte is aan een grote internationale gestandaardiseerde database van FNAIT-gevallen, inclusief serologische en weefseldatabanken.
Ten derde worden enkele suggesties gedaan om met behulp van het in vitro-model nader onderzoek te doen naar de pathogenese van ICH en de wijze waarop IVIG mogelijk ‘bescherming’ biedt tegen het optreden van ICH in FNAIT-gevallen.
Tenslotte wordt voorgesteld om aan de hand van de maternale HPA-antistoftiter en de IgG-spiegels voor en na behandeling met IVIG een individuele, maternale IVIG dosering te berekenen, zodanig dat de placentaire IgG-receptor ‘bezet’ wordt en er nauwelijks pathogene antistoffen bij het kind terecht komen.
De gepresenteerde studies hebben ons inzicht in het ziektebeeld zeker vergroot. Hoewel we geen verklaring hebben kunnen vinden voor het ontstaan van ICH, hebben we wel duidelijke aanwijzingen gevonden dat de behandeling met IVIG het optreden van een ICH kan voorkomen zonder dat dit nadelige effecten heeft voor de ontwikkeling van het kind.“