Bekkenbodemklachten zijn onder te verdelen in verschillende categorieën.Allereerst klachten die samenhangen met de blaas, namelijk urine verlies (incontinentie), vaak moeten plassen (frequency), sterke aandrang hebben om te plassen (urgency), en klachten waarbij er een gevoel is dat de blaas na het plassen niet goed leeg is (residu gevoel) of het moeizaam is om de blaas leeg te plassen. De tweede soort bekkenbodemklachten die we kunnen onderscheiden zijn klachten gerelateerd aan de ontlasting. Voorbeelden zijn het ongewild verlies van ontlasting (fecale incontinentie) of van windjes (flatus incontinentie), pijn tijdens of net na de ontlasting en obstipatie. De bekkenbodem speelt ook een belangrijk rol bij de seksualiteit. Het doel van het onderzoek was om het effect van de eerste zwangerschap op de bekkenbodem te onderzoeken, omdat we weten uit eerdere onderzoeken dat bekkenbodem klachten tijdens en na een zwangerschap vaak voorkomen. Vrouwen, die niet zwanger zijn, kunnen deze klachten als hinderlijk ervaren. Daarom is het belangrijk om risicofactoren te identificeren voor het ontstaan van bekkenbodem klachten en het effect van deze klachten op de kwaliteit van leven te bepalen.Allereerst wilden we dat vrouwen, die niet eerder zwanger zijn geweest (nullipara), aan het onderzoek zouden gaan deelnemen. De reden hiervoor was dat de bekkenbodem van vrouwen die nog niet zwanger zijn geweest het best mogelijke onderzoeksmodel is. Het ideale model is om vrouwen te onderzoeken voor zij zwanger zijnen dan ze te vragen zwanger te worden. Dan heb je een meting voor de zwangerschap en kan je ze vervolgen tot 1 jaar na de bevalling. Alleen dit is niet werkzaam. Dus het best mogelijke model is om vroeg in de zwangerschap vrouwen, die voor het eerst zwanger zijn, te vragen om deel te nemen aan dit onderzoek. In Nederland is de zorg rond een zwangere als volgt geregeld. Een gezonde zwangerschap, dat wil zeggen een vrouw zonder medische voorgeschiedenis, zoals bijvoorbeeld hoge bloeddruk, suikerziekte of andere ziektes, wordt gecontroleerd door de verloskundige of door de huisarts. Als tijdens de zwangerschap complicaties optreden dan wordt de gynaecoloog ingeschakeld. Wij waren geïnteresseerd in vrouwen voor de eerste keer zwanger en zonder medische voorgeschiedenis. Daarom hebben wij aan 10 verloskundigen praktijken gevraagd of zij deel wilden nemen aan deze studie. De verloskundigenpraktijken waren allemaal gevestigd in de regio Utrecht. De deelnemers moesten aan de volgende voorwaarden voldoen: eenling zwangerschap, goedebeheersing van de Nederlandse taal, en geen operatie in het verleden aan de blaas, urinewegen of de darmen, en de vrouwen mochten niet langer dan 17 weken zwanger zijn bij het invullen van de eerste vragenlijst. De verloskundigen hebben aan alle potentiële deelnemers zowel schriftelijk als mondeling het onderzoek toegelicht. Na 1 week zijn alle vrouwen gebeld om eventuele vragen te beantwoorden en om te vragen of zij deel wilden nemen. Deelname hield in dat de vrouwen 2 vragenlijsten tijdens de zwangerschap (bij 12-17 en 36 weken zwangerschap) en 2 na de bevalling (na 3 en 12 maanden) moesten invullen. We hebben ze vervolgd tot 1 jaar na de bevalling (longitudinale cohort studie). Zij kregen de vragenlijsten thuisgestuurd en konden deze retourneren met een bijgevoegde antwoordenvelop. De gegevens van de bevalling zijn verzameld uit de Landelijke Verloskundige Registratie. In deze registratie worden zowel gegevens van bevallingen in het ziekenhuis als bevallingen thuis vastgelegd. In totaal besloten 524 vrouwen om deel te nemen aan de studie. Dit was 55 procent van het totaal aantal potentiële deelnemers. Honderd en zes konden niet deelnemen aan de studie: 12 vrouwen vanwege een late miskraam, 2 vrouwen bleken zwanger te zijn van een meerling en 92 vrouwen beheersten de Nederlandse taal onvoldoende. Alle vragenlijsten waren op dezelfde manier opgebouwd. Plasklachten werden gemeten met de Urogenitale Distress Inventory (UDI), klachten van de ontlasting met de Defecatie Distress Inventory (DDI). De UDI en DDI meten hoe vaak een klacht voorkomt en hoeveel hinder vrouwen ondervinden van deze klacht (appendix A en B). Het is mogelijk om te bepalen hoe hinderlijk een vrouw een afzonderlijke klacht vindt en er bestaan subschalen. Deze subschalen zijn opgebouwd door verschillende vragen van de UDI en DDI te combineren en hebben een score van 0 tot 100. Honderd betekent dat vrouwen alle klachten uit de subschaal ervaren en dat zij deze klachten zeer hinderlijk vinden. Het effect van zowel plas- als ontlasting klachten op de kwaliteit van leven is bepaald met de Incontinence Impact Questionnaire (IIQ)(appendix C). De kwaliteit van leven wordt op verschillende niveaus gemeten; op mobiliteit, fysiek, sociaal en emotioneel functioneren en op schaamte.Voor seksuele problematiek hebben we gebruikt gemaakt van de Maudsley Marital Questionnaire (MMQ)(appendix D). Deze vragenlijst meet de kwaliteit van de seksuele relatie en de tevredenheid over de seksuele relatie. Alle gebruikte vragenlijsten waren in het Nederlands beschikbaar. In hoofdstuk 1 de introductie,worden de 4 belangrijkste onderzoeksvragen beschreven. Het doel van de eerste onderzoeksvraag was te onderzoeken hoe vaak bekkenbodemklachten voorkomen tijdens en na de eerste zwangerschap. De tweede vraag had als doel het effect van een zwangerschap en bevalling op bekkenbodemklachten te bestuderen. Een derde doel van dit onderzoek onderzocht het effect van bekkenbodemklachten op de kwaliteit van leven en de laatste onderzoeksvraag was welke factoren invloed hebben op het seksueel functioneren na de eerste bevalling.In hoofdstuk 2 worden de veranderingen in het voorkomen (prevalenties) van plasklachten tijdens de zwangerschap beschreven. Vervolgens hebben we gekeken naar de mate van hinder die plasklachten tijdens de zwangerschap veroorzaken.Voor deze analyse hebben we gebruik gemaakt van de uitkomsten van de vragenlijsten die rond de 12-17 weken zwangerschap en 36 weken zwangerschap zijn ingevuld.Vijfhonderd en vijftien vrouwen hadden beide vragenlijsten ingevuld. Vroeg in de zwangerschap had 92% van de vrouwen 1 of meerdere plasklachten. Bij 36 weken dus laat in de zwangerschap steeg dit percentage naar 97%. Met name vaak moet plassen (74%) en een sterke aandrang om te plassen (63%) komen vaak vroeg in de zwangerschap voor en blijven aanwezig tot het einde van de zwangerschap. Ongewild urine verlies en moeite met het ledigen van de blaas zijn klachten die tijdens de zwangerschap in voorkomen toenemen.Urineverlies bij lichamelijke inspanning, hoesten of niezen (stress incontinentie) komt rond de 36ste zwangerschapsweek voor bij 43% en urineverlies bij een sterke aandrang om te plassen(urge incontinentie) bij 19%.Vrouwen vonden vaak moeten plassen veel vervelender dan urineverlies (21% versus 6%). Ook de scores op de subschalen van de UDI nemen toe tijdens de zwangerschap. De scores voor overactieve blaasklachten zijn het hoogst,wat betekent dat vrouwen vaak moeten plassen en sterke aandrang om te plassen als vervelend ervaren. De scores op de andere subschalen waren laag wat betekent dat de vrouwen weinig hinder van deze klachten ondervonden. Uit deze analyse kwam naar voren dat plasklachten vaak voorkomen tijdens een eerste zwangerschap. Ondanks dat plasklachten vaak voorkomen, vinden de meeste vrouwen deze klachten niet hinderlijk.In hoofdstuk 3 is de onderzoekspopulatie onderverdeeld in 2 groepen. De eerste groep vrouwen is bevallen middels een keizersnede (sectio caesarea) en de andere groep is vaginaal bevallen. Onderverdeeld naar het type bevalling is beschreven hoe vaak plasklachten tijdens en na de eerste zwangerschap voorkomen, de risicofactoren en de gevolgen van deze klachten op de kwaliteit van leven.Voor deze analyse hebben we gebruikt gemaakt van alle 4 vragenlijsten; bij 12-17 en 36 weken zwangerschap en 3 en 12 maanden na de bevalling. Drie honderd en vierenveertig vrouwen hadden alle 4 de vragenlijsten ingevuld.We hebben de volgende plasklachten bekeken; urine verlies bij lichamelijke inspanning, urineverlies bij sterke aandrang om te plassen, vaak moeten plassen en sterke aandrang om te plassen. Alle plasklachten waren al vroeg in de zwangerschap aanwezig en namen toe tijdens de zwangerschap.Er was geen verschil in het voorkomen van klachten tijdens de zwangerschap. Na de bevalling komt urineverlies bij hoesten, niezen of lachen vaker voor bij vrouwen die vaginaal waren bevallen. Behalve de wijze van bevallen, is voor urineverlies bij hoesten, niezen en lachen een belangrijke risicofactor het feit of de vrouwen al vroeg in de zwangerschap deze klachten ervaarden. Dit gold zowel voor de vrouwen die vaginaal waren bevallen als voor vrouwen die met een keizersnede waren bevallen. Plasklachten kunnen de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. Urineverlies bij aandrang komt bij 9 procent van de vrouwen voor 1 jaar na de keizersnede. De kwaliteit van leven wordt bij met name op het emotionele vlak negatief beïnvloedt door het urineverlies bij aandrang. De negatieve invloed is echter groter in de groep vrouwen die een keizersnede hebben ondergaan dan in de groep vrouwen die vaginaal zijn bevallen.In hoofdstuk 4 is de ernst van urineverlies en overactieve blaasklachten (vaak moeten plassen en sterke aandrang om te plassen) en de invloed van de bevalling op deze hinderlijke klachten geëvalueerd. Door de ziekte specifieke vragenlijsten die we gebruikt hebben was het mogelijk om de mate van hinder van plasklachten te bepalen. In deze analyse werden wederom de gegevens van de 344 vrouwen die alle 4 de vragenlijsten hadden ingevuld gebruikt. Een klacht werd als hinderlijk gedefinieerdals zij aangaf nogal tot hele erge hinder van de klacht ondervond.Tijdens de zwangerschap ondervond 24% van de vrouwen het hinderlijke symptoom vaak te moeten plassen, 15% hinderlijk urineverlies bij lichamelijke inspanning en 17% hinderlijk urineverlies bij een sterke aandrang om te plassen. Een jaar na de bevalling daalden alle percentage tot respectievelijk 10%, 11% en 15%.We vonden dat vrouwen,die het urineverlies bij lichamelijk inspanning als vervelend ervaren, ouder waren (33 versus 30 jaar) en vaker al klachten hadden vroeg in de zwangerschap.Vrouwen, die urineverlies bij een sterke aandrang als vervelend ondervonden, hadden een lager opleidingsniveau. Het onderscheid dat wij gemaakt hebben was tussen basis en middelbare school versus een vervolgopleiding. Er werden geen factoren gevonden die aan de bevalling gerelateerd waren. Overactieve blaasklachten kwamen met name in de zwangerschap voor. Het merendeel van de vrouwen ervaart plasklachten na de eerste bevalling niet als hinderlijk.Overactieve blaasklachten daarentegen kunnen tijdens de zwangerschap zeer vervelend zijn.In hoofdstuk 5 wordt het effect van een overactieve blaas op de kwaliteit van leven beschreven. Allereerst kan volgens internationale definities er een onderscheid gemaakt worden tussen droge overactieve blaasklachten en natte overactieve blaasklachten.Wij hebben de volgende definities gebruikt. Om droge overactieve blaasklachten te hebben moesten de volgende 2 vragen met ja worden beantwoord: Heeft u sterke aandrang om te plassen? en Vindt u dat u vaak moet plassen?.Voor natte overactieve blaasklachten moest naast deze 2 vragen ook positief geantwoord zijn op de vraag:Verliest u weleens urine bij een sterke aandrang om te plassen?. Na de eerste bevalling neemt het percentage vrouwen met droge overactieve blaasklachten sterk af van 45% tot 8%. Natte overactieve blaasklachten nemen toe in de zwangerschap tot 15% aan het einde van de zwangerschap en 4% heeft natte overactieve blaasklachten 1 jaar na de bevalling. Natte overactieve blaasklachten beïnvloedden de kwaliteit van leven op alle domeinen gemeten met de IIQ zowel tijdens als na de bevalling, met name op de domeinen mobiliteit en schaamte. Het symptoom urineverlies bij sterke aandrang om te plassen heeft een belangrijk negatief effect op de kwaliteit van leven bij natte overactieve blaasklachten. Natte overactieve blaasklachten beperkt jonge moeders in hun mobiliteit en deze klachten kunnen schaamte veroorzaken.In hoofdstuk 6 wordt het voorkomen van problemen met de ontlasting tijdens en na de eerste zwangerschap en mogelijke risicofactoren beschreven. Problemen met de ontlasting zijn gemeten met de DDI.Vroeg in de zwangerschap had 57% 1 of meerdere klachten, bij 36 weken zwangerschap 56% en 12 maanden na de bevalling 47%. Ongewild verlies van windjes komt voor bij 42% laat in de zwangerschap en bij 31% 1 jaar na de bevalling, ongewild verlies van ontlasting bij 4% vroeg in de zwangerschap,bij 6% 3 maanden na de bevalling en bij 3% 1 jaar na de bevalling. De belangrijkste voorspellende factor voor klachten gerelateerd aan de ontlasting is het voorkomen van klachten vroeg in de zwangerschap. Dit geldt voor alle klachten behalve voor ongewild verlies van ontlasting. Een forse scheur(3de/4de graads sphincter ruptuur) tijdens de bevalling verhoogd het risico voor ongewild verlies van ontlasting.In hoofdstuk 7 wordt beschreven welke factoren van invloed zijn op het seksueel functioneren na de eerste bevalling. Aan deze analyse hebben 377 vrouwen, die beide vragenlijsten hadden geretourneerd, meegedaan. Drie maanden na de bevalling was 82% van de vrouwen weer seksueel actief en 12 maanden na de bevalling was dit percentage gestegen tot 94%. De belangrijkste voorspellende factor voor seksueel actief zijn 1 jaar na de bevalling was of vrouwen seksueel actief waren vroeg in de zwangerschap. Vrouwen die tijdens de bevalling flink zijn ingescheurd waren minder vaak seksueel actief dan vrouwen bij dit niet was gebeurd. Ontevredenheid met de seksuele relatie was ook gerelateerd aan het niet seksueel actief zijn vroeg in de zwangerschap. Vrouwen die ontevreden waren met hun seksuele relatie waren gemiddeld ouder. Mogelijk dat het wel of niet seksueel actief zijn vroeg in de zwangerschap een reflectie is van het seksueel leven voor de zwangerschap. Tevredenheid was niet gerelateerd aan de wijze van bevallen.In hoofdstuk 8 worden de resultaten uit dit onderzoek vergeleken met de resultaten uit eerdere studies en worden er klinische aanbevelingen gedaan.Bekkenbodemklachten komen vaak voor tijdens en na de eerste zwangerschap. Het hebben van een bekkenbodemklacht vroeg in de zwangerschap heeft een duidelijke voorspellende waarde voor diezelfde klacht na de eerst bevalling.