Hoofdstuk 1 – Algemene Inleiding

De omvang van het probleem perinatale sterfte wordt beschreven. Hoewel de perinatale sterftecijfers in de westerse wereld sterk zijn gedaald, treden in Nederland toch nog altijd ongeveer 1400 gevallen van perinatale sterfte per jaar op. Dit betekent een verlies van bijna 4 kinderen per dag. De hoogte van de perinatale sterftecijfers wordt gezien als kwaliteitsgraadmeter voor obstetrische en neonatale zorg. De belangrijkste doelstellingen van het proefschrift worden beschreven.

De problemen in de definitie, registratie en classificatie van perinatale sterfte en de consequenties ervan voor het vergelijken van perinatale sterftecijfers van landen worden besproken.

Hoofdstuk 2 – De betrouwbaarheid van de Nederlandse perinatale sterfte registratie door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS)

De betrouwbaarheid van de Nederlandse registratie van doodsoorzaken door het CBS werd onderzocht. In de regio Delft-Westland-Oostland (DWO) van Nederland werd een prospectieve studie gedurende 10 jaar verricht waarin alle voorgekomen gevallen van perinatale sterfte werden betrokken. Door achteraf een prospectief regionaal registratiesysteem voor perinatale sterfte voor de desbetreffende regio anoniem te koppelen aan de registratie van het CBS werd de betrouwbaarheid van deze laatste registratie bepaald ten aanzien van de vermelde doodsoorzaken. De doodsoorzakenregistratie van perinatale sterfte door het CBS, en met name van doodgeboorte, kent tekortkomingen, voornamelijk door een onjuist aanleveren van de diagnose door de behandelende of schouwende arts, doordat op het moment van de aangifte de pathologisch-anatomische diagnose en (of) laboratoriumgegevens nog niet alle bekend zijn. Voor het bestuderen van de achtergronden van perinatale sterfte lijkt de huidige CBS-doodsoorzakenregistratie niet geschikt.

Hoofdstuk 3 – Verdeling van perinatale sterfte over de verschillende echelons van verloskundige zorg

Een prospectief regionaal registratiesysteem voor perinatale sterfte binnen de regio DWO werd gekoppeld aan de registratie van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). De doodsoorzaken werden beoordeeld door een gynaecoloog, een kinderarts en een kinderpatholoog. Bij alle gevallen van perinatale sterfte werd nagegaan of de antenatale zorg op dat moment plaatsvond onder eindverantwoordelijkheid van een verloskundige of een huisarts (eerste lijn) zowel thuis als poliklinisch, dan wel onder eindverantwoordelijkheid van een gynaecoloog (tweede lijn). In 26% van de gevallen vond de bevalling plaats onder verantwoordelijkheid van de eerste lijn, in 43% na risicoselectie vanuit de eerste lijn naar de tweede lijn, in 14% uitsluitend onder verantwoordelijkheid van de tweede lijn en in 17% na risicoselectie vanuit de tweede naar de derde lijn. De meest voorkomende doodsoorzaken waren progressieve placenta-insufficiëntie en letale congenitale afwijkingen. Verdere reductie van perinatale sterfte kan worden bereikt door risicoselectie (in de eerste lijn) met het oog op deze meest voorkomende doodsoorzaken. Verdere medicalisering van de partus zal maar weinig aan een verdere daling van de perinatale sterftecijfers kunnen bijdragen.

Hoofdstuk 4 – De bijdrage van congenitale afwijkingen aan de perinatale sterfte

De bijdrage van congenitale afwijkingen aan de perinatale sterfte in een Nederlandse gezondheidszorgregio werd vastgesteld. Afwijkingen werden geclassificeerd als letaal en niet-letaal en vervolgens afzonderlijk vastgelegd voor doodgeboren (vanaf 28 weken) en levend geboren kinderen die binnen 7 dagen na de geboorte overleden waren. De incidentie van alle congenitale afwijkingen (zowel grote als kleine) in de groep met perinatale sterfte bleek 33% te zijn. In 51% van de gevallen van doodgeboorte werden de congenitale afwijkingen geclassificeerd als letaal. Bij de neonatale sterfte bleek dat in 70% van de gevallen te zijn gebeurd. Congenitale afwijkingen van het centraal zenuwstelsel kwamen vooral voor in de doodgeboorte groep. Letale cardiovasculaire en pulmonale afwijkingen bleken vooral voor te komen bij neonatale sterfte. Urogenitale afwijkingen en allerhande kleine afwijkingen werden vaker gezien zonder dat ze de doodsoorzaak waren.

Hoofdstuk 5 – Een fundamenteel classificatiesysteem voor perinatale sterfte

Een nieuw systeem voor de registratie van oorzaken van perinatale sterfte werd gevalideerd. Gedurende een periode van 10 jaar werden alle gevallen van perinatale sterfte met een geboortegewicht van 500 gram en meer gebruikt voor de studie. Zes beoordelaars (4 gynaecologen en 2 kinderartsen) classificeerden alle gevallen van perinatale sterfte aan de hand van een nieuw, fundamenteel, classificatiemodel dat is gebaseerd op de onderliggende doodsoorzaak. Dit model maakt gebruik van eenvoudige principes van obstetrische en neonatale pathologie: geboortetrauma, infectie, placenta of navelstrengpathologie, immuun tolerantie tussen moeder en kind, congenitale afwijkingen en complicaties van vroeggeboorte.

Overeenstemming tussen beoordelaars werd berekend met behulp van Kappa ’s coëfficiënt voor multipele waarnemers en multiple testresultaten. De totale kappa was 0.70 (95% betrouwbaarheidsinterval 0.68-0.72). De reproduceerbaarheid was slecht voor de categorieën geboortetrauma en niet-classificeerbaar, voldoende tot goed voor de categorieën infectie en placentapathologie en erg goed tot uitstekend voor de categorieën immuun tolerantie moeder/kind, congenitale afwijkingen en complicaties van vroeggeboorte. Het voorgestelde systeem toonde een goed niveau van overeenstemming. Het systeem maakt (inter)nationale vergelijkingen van doodsoorzaken mogelijk.

Hoofdstuk 6 – De evaluatie van 239 gevallen van perinale sterfte

Betreffende de jaren 1983-1992 werden alle gevallen van perinatale sterfte met een geboortegewicht van 500 gram en meer (n=239) ingedeeld in een classificatiesysteem zoals is beschreven in hoofdstuk 4. Een team bestaande uit een gynaecoloog, een neonatoloog en een patholoog classificeerde alle gevallen van perinatale sterfte binnen 7 hoofdgroepen teneinde de meest waarschijnlijke doodsoorzaak vast te leggen. Geboortetrauma en bloedgroepantagonisme kwamen elk in 0.8% van de gevallen voor, infectie in 6.8% van de gevallen en complicaties van extreme vroeggeboorten werden in 8.4%van de gevallen gezien.

Letale congenitale afwijkingen vormen een belangrijke groep met 23% van de gevallen. De grootste groep vormt de placentapathologie met 53%, waarvan 21% chronisch en 32% acuut/subacuut optredend. In 7% van de gevallen bleek classificatie niet mogelijk. Bij de classificatie van oorzaken van perinatale sterfte, waarbij gebruik wordt gemaakt van dit fundamentele classificatiesysteem, wordt goed inzicht verkregen in de mogelijk onderliggende doodsoorzaak. De resultaten van zo’n classificatiesysteem kunnen gebruikt worden als uitgangspunten voor preventieve maatregelen in de nabije toekomst.

Hoofdstuk 7 – Maternale en paternale trombofilie

De prevalentie van trombofilie werd bestudeerd in een patiënt-controle studie waarbij 74 vrouwen met een voorgeschiedenis van perinatale sterfte en 54 van hun mannelijke partners werden vergeleken met 71 vrouwen met een of meer ongestoorde zwangerschappen in het verleden en hun 66 mannelijke partners. Vrouwen met een perinatale sterfte in de voorgeschiedenis hadden vaker waarden buiten het referentie-gebied dan vrouwen uit de controlegroep, met name lage anti-thrombine waarden en totale proteïne S waarden, toegenomen APC-resistentie en hoge factor VIII concentraties. Mannelijke partners van die vrouwen hadden eveneens vaker toegenomen APC-resistentie vergeleken met de partners van de vrouwen uit de controlegroep. Bij paren (vrouw en man) met een voorgeschiedenis van perinatale sterfte werden vaker 2 of meer trombofilie afwijkingen gevonden in vergelijking met paren uit de controlegroep.

Zowel een man als een vrouw met een perinatale sterfte in de voorgeschiedenis hebben een tweemaal zo hoog risico op trombofilie als ouders met een ongestoorde zwangerschap in het verleden.

Hoofdstuk 8 – Anamnese en familie-anamnese voor trombo-embolische processen bij ouders met een voorgeschiedenis van perinatale sterfte

Vierenzeventig vrouwen met een voorgeschiedenis van perinatale sterfte en 54 van hun mannelijke partners noteerden in een patiënt-controle onderzoek de gegevens van de persoonlijke- en de familie-anamnese betreffende het voorkomen van hypertensieve aandoeningen, pre-eclampsie en trombo-embolische processen bij eerstegraads familieleden. Deze gegevens werden vergeleken met die van 71 gezonde vrouwen (controles) met ongecompliceerde zwangerschappen in het verleden en hun 66 mannelijke partners. Hierbij werd gebruik gemaakt van een eenvoudige schriftelijke vragenlijst. Het voorkomen van trombo-embolische processen werd door de vrouwen met perinatale sterfte in de anamnese vaker genoemd dan door de vrouwen die in het verleden een ongestoorde zwangerschap doormaakten. Een positieve familie-anamnese voor trombo-embolische processen in het verleden bij eerstegraads familieleden werd vaker gemeld in de studiegroep vergeleken met de controlegroep. Moeders en zussen van vrouwen met een voorgeschiedenis van perinatale sterfte meldden eveneens vaker dat zij een intra-uteriene vruchtdood hadden doorgemaakt. Mannelijke partners van die vrouwen meldden vaker een positieve familie-anamnese voor trombo-embolische processen in vergelijking tot partners uit de controlegroep. Het lijkt er dus op dat een dergelijke anamnese een risicofactor is voor perinatale sterfte.

Hoofdstuk 9 – Epiloog

Voor de definitie, registratie en classificatie van perinatale sterfte in Nederland worden aanbevelingen gedaan. De mogelijke gevolgen van trombofilie met name voor risicoselectie worden uiteengezet.