Dit proefschrift biedt een overzicht van de opzet, de achtergronden en de resultaten van een Vlaams programma ter opsporing van trisomie 21 (T21) bij de ongeboren baby (screening naar foetaal Down-Syndroom). Geïllustreerd wordt hoe belangrijk het is om nauwkeurig te evalueren of nieuwe technieken kwalitatief goed worden uitgevoerd. Door de zwakke en sterke punten in kaart te brengen, kan de verdere implementatie van deze technieken in de dagelijkse klinische praktijk worden verbeterd, hetgeen nuttig is voor de organisatie van de prenatale screening.

In Hoofdstuk 1 wordt de geschiedenis van trisomiescreening besproken, evenals de verschillende screeningsmethodes: vruchtwaterpuncties of vlokkentesten uitgevoerd bij oudere zwangeren (primaire puncties), screening dmv bloedafnames (serumscreening) en screening dmv echoscopie (nekplooimeting). De risico’s van vruchtwaterpuncties en vlokkentesten worden besproken en vergeleken. De methodiek, efficiëntie en klinische toepassing van de serumscreening en nekplooimeting woden besproken en vergeleken en uitgelegd wordt hoe beide methodes op een efficiënte wijze het aantal primaire puncties in normale zwangerschappen op oudere leeftijd kunnen reduceren. Enkele verschillen in de gezondheidszorg en trisomiescreening in België en Nederland worden besproken.

In Hoofdstuk 2 wordt de evolutie beschreven van de serumscreening en de puncties in België in de periode 1995 – 2001, uitgaande van de data van het Rijksinstituut voor de Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) en van het ziekenfonds Christelijke Mutualiteiten (CM). Aangetoond wordt dat de stijging van de puncties, die in deze periode plaatsvond, vooral het gevolg is van een toename van het aantal primaire puncties op oudere leeftijd. Deze observatie is duidelijk anders dan verwacht uit de literatuurgegevens (zie Hoofdstuk 1) en vormde de aanzet tot deze thesis. Hierin worden 4 concrete vragen geformuleerd:

  1. Welke zijn de verschillende methodes voor trisomiescreening, die momenteel in Vlaanderen/België worden toegepast, en stemt hun kwaliteit overeen met de gegevens uit de literatuur?
  2. Kan de optimale screeningsmethode worden aangeduid, zowel van het standpunt van de individuele patiënt als van de populatie?
  3. Is het mogelijk om bepaalde strategieën uit te stippelen, die de detectie van T21 verbeteren en die de puncties in normale zwangerschappen reduceren?
  4. Is de huidige registratie van screeningsactiviteiten in Vlaanderen/België voldoende om een goed overzicht te kunnen bieden, om de kwaliteit te beoordelen, en om de uitbouw van verdere screening te sturen en coördineren?
In Hoofdstuk 3 worden enkele van de basisprincipes van trisomiescreening besproken, die relevant waren voor de ontwikkeling van de algoritmes voor het screeningsprogramma van het Algemeen Medisch Laboratorium (AML) in Antwerpen, België. Het AML register is één van de twee Belgische databanken voor trisomiescreening, die in de literatuur worden beschreven. De methodiek van dit screeningsprogramma wordt uitvoerig besproken. Ook is aangegeven hoe deze methodes zijn gevalideerd, hoe kwaliteitscontrole werd toegepast en hoe het programma werd geoptimaliseerd.

In Hoofdstuk 4 worden de resultaten van 10 jaar serumscreening besproken: de efficiëntie van bloedtesten uitgevoerd rond 16 weken zwangerschapsduur bleek volledig vergelijkbaar te zijn met de gegevens uit de literatuur. Het aantal testen uitgevoerd bij zwangeren vanaf 35 jarige leeftijd was evenwel minder dan verwacht volgens de leeftijdsdistributie van de totale populatie zwangeren in Vlaanderen. Dit verschil werd toegeschreven aan het uitvoeren van primaire puncties bij een groot aantal oudere zwangeren, zonder voorafgaande serumscreening. Bovendien wijzigden de resultaten van serumscreening rond 16 weken na de introductie van de nekplooimeting, uitgevoerd rond een zwangerschapsduur van 12 weken. Daarenboven verminderde het voorkomen van T21 in de populatie die serumscreening onderging, hoewel de gemiddelde maternale leeftijd toenam. Deze resultaten werden toegeschreven aan het uitvoeren van een 2-staps sequentiële screeningstechniek: een serumscreening op 16 weken werd slechts toegepast bij die zwangeren die op 12 weken een normale nekplooimeting hadden, want diegenen met een abnormale echoscopie werden meteen verwezen voor een punctie.

In Hoofdstuk 5 wordt aangetoond dat zowel de serumscreening op 16 weken als deze op 12 weken zwangerschapsduur geschikt zijn om zwangerschappen vanaf de leeftijd van 35 jaar te identificeren, waarvan het risico op T21 kleiner is dan de kans op zwangerschapsverlies als het gevolg van een punctie. Beide methodes kunnen dus van nut zijn ter reductie van puncties in normale zwangerschappen op oudere leeftijd.

In Hoofdstuk 6 werd de toepassing geëvalueerd van de echoscreening dmv de meting van de foetale nekplooi. Vlaamse gynaecologen bleken de nekplooi sytematisch kleiner te meten dan de echografisten, getraind door de Fetal Medicine Foundation (FMF), en hun waarden vielen ook kleiner uit dan de FMF- referentiewaarden. De impact van deze metingen op de screeningsresultaten was het meest uitgesproken bij oudere zwangeren en verminderde na combinatie met serumscreening. Het standaardiseren van de echoscopische methode om nekplooimetingen uit te voeren werd voorgesteld ter optimalisatie van de resultaten van het screeningsprogramma.

De resultaten van een enquête over de toekomstige organisatie van echoscreening in Vlaanderen zijn gepresenteerd in Hoofdstuk 7. De meerderheid van de ondervraagde Vlaamse diensthoofden Verloskunde beschouwden echoscreening als een onderdeel van de routine zwangerschapszorg, die beschikbaar hoort te zijn in elke Vlaamse verloskundige kliniek. Om een zo optimaal mogelijke kwaliteit te garanderen, verklaarden ze zich akkoord tot deelname aan een programma ter training en kwaliteitscontrole van de methodiek van echoscreening. Gevolg gevend aan de resultaten van deze enquête, hebben de Vlaamse Centra voor Verloskundige Echografie gezamenlijk een project gestart dat voorziet in deze training en kwaliteitscontrole van echoscreening. Dit project loopt in samenwerking met de FMF.

In Hoofdstuk 8 zijn de resultaten beschreven van trisomiescreening dmv een combinatie van serum en echo, uitgevoerd rond een zwangerschapsduur van 12 weken. De nekplooimetingen, gebruikt voor deze screeningsmethode, werden reeds in hoofdstuk 6 beschreven. Zoals verwacht was de detectie van T21 minder dan deze gerapporteerd door individuele centra, die screenen volgens de FMF-methodiek. Anderzijds lag deze detectie erg dicht bij de gerapporteerde resultaten van multi-centrische screeningsprogramma’s, zowel diegenen die gebruik maakten van de FMF-methodiek en –referentiewaarden als diegenen die gebruik maakten van eigen referentiewaarden. Een gemakkelijke toegang tot screening en serumscreening waren verantwoordelijk voor de meerderheid van de T21-detecties in het AML- screeningsprogramma.

In Hoofdstuk 9 zijn de verschillende methodes vergeleken om nekplooimetingen te implementeren in algoritmes voor trisomiescreening. Deze metingen kunnen worden uitgedrukt als een product van een gemiddelde (MoM) of als een verschil ten opzichte van een gemiddelde (Delta). Het gemiddelde dat als referentie wordt gebruikt kan afkomstig zijn van de FMF-referentiecurve of kan een populatiespecifiek gemiddelde zijn. Het bestudeerde AML-screeningsprogramma gebruikte MoM-waarden, gerefereerd naar de FMF-referentiecurve. Er worden geen argumenten weerhouden om deze MoM-waarden te vervangen door Delta-waarden, maar het gebruiken van populatiespecifieke referentiewaarden in plaats van de FMF-referentiecurve zal vermoedelijk voordelig zijn voor de eindresultaten van het AML-screeningsprogramma.

In Hoofdstuk 10 wordt de dagelijkse praktijk van trisomiescreening in Vlaanderen/België beschreven in de periode 1995 – 2003. Het aanbod en de toegankelijkheid van de verschillende screeningsmethodes was goed. Met het AML-screeningsprogramma als voorbeeld, werd de kwaliteit van de verschillende screeningsmethodes reeds uitgebreid besproken in de voorgaande hoofdstukken. De registratie van de verschillende stappen in het screeningsproces was zwak en onvoldoende om de verdere organisatie van trisomiescreening in het land te sturen en te coördineren. Enkele aanbevelingen werden geformuleerd om de screeningsactiviteiten te verbeteren en te optimaliseren. Hoofdstuk 11 geeft een antwoord op de 4 gestelde vragen van dit proefschrift:
  1. De methodiek en de resultaten van de serumscreening in het AML-screeningsprogramma zijn goed, maar de methodiek van de echoscreening is suboptimaal.
  2. De combinatie van serumscreening en echoscreening, beiden uitgevoerd rond 12 weken zwangerschapsduur, is momenteel de beste optie tot screening van de individuele zwangere en van de populatie.
  3. Een reductie van puncties in normale zwangerschappen, met beperkte impact op de detectie van T21, kan worden gerealiseerd door een toename van serumscreening op oudere leeftijd en door een reductie van 2-staps sequentiële screening. De eindresultaten van de screening zouden eventueel nog kunnen verbeteren door optimalisatie van de echoscreening en door integratie van de screeningsmethodes, uitgevoerd op 12 weken, met deze uitgevoerd op 16 weken.
  4. De huidige registratie van de screeningsactiviteiten in Vlaanderen/België is zwak en onvoldoende om de verdere uitbouw van trisomiescreening te sturen en te coördineren.